Справка о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, указанного в подпункте 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

                                     Форма КНД 1160077

                                "__" _________ 20__ г. N ___

                             СПРАВКА

          о подтверждении неполучения налогоплательщиком

         социального налогового вычета либо подтверждении

             факта получения налогоплательщиком суммы

         предоставленного социального налогового вычета,

           указанного в подпункте 4 пункта 1 статьи 219

             Налогового кодекса Российской Федерации

                           за ____ год

Инспекция ФНС России _____________________________________________

                        (наименование инспекции, код инспекции)

__________________________________________________________________

в   соответствии  с  подпунктом  4 пункта 1 статьи 213 и пунктом 2

статьи 213.1 Налогового кодекса Российской Федерации  подтверждает

факт ______________________ <*> налогоплательщиком

__________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, ИНН (при наличии))

__________________________________________________________________

           (данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________

                        место жительства)

социального  налогового  вычета,  указанного  в подпункте 4 пункта

1  статьи  219  Налогового  кодекса  Российской Федерации, в части

уплаченных им взносов по договору

________________________________ <**> от __________ N ___________,

         (вид договора)                    (дата)       (номер)

заключенному с ___________________________________________________

                       (ИНН/КПП, наименование организации)

__________________________________________________________________

в сумме <***> ____________________________________________________

                            (цифрами и прописью)

__________________________________________________________________

Справка выдана налогоплательщику _________________________________

                                       (ИНН (при наличии),

__________________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество)

для представления налоговому агенту ______________________________

                                        (ИНН, КПП организации,

__________________________________________________________________

                    наименование организации)

Начальник (Заместитель начальника)

инспекции ФНС России   ___________  (____________________________)

                        (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

                           М.П.

--------------------------------

<*> Указать факт "неполучения" или "получения".

<**> Указать вид договора "добровольного пенсионного страхования" или "негосударственного пенсионного обеспечения".

<***> Заполняется в случае получения социального налогового вычета.