Справка на получение дипломатического, служебного паспорта
Приложение N 1 к Инструкции о порядке оформления, получения, учета и хранения дипломатических и служебных паспортов, а также паспортов работников ФНС России для выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию
СПРАВКА
на получение дипломатического, служебного паспорта
(ненужное зачеркнуть)
Место для
фотографии
1. Ф.И.О. ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(если ранее меняли фамилию, имя, отчество, укажите их,
когда меняли и где)
ФНС России
2. Командируется _________________________________________________
(министерство, ведомство, организация, в/ч)
в __________________________ сроком на ___________________________
(страна) (лет, дней)
3. Дата рождения _________________________________________________
(год, число и месяц)
4. Место рождения ________________________________________________
(республика, край, область, район,
населенный пункт)
5. Место постоянного жительства __________________________________
(область, город, улица, дом,
__________________________________________________________________
корпус, квартира, телефон домашний и служебный; в случае временной
регистрации укажите также и ее полный адрес)
6. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина
Российской Федерации
Паспорт Серия ______________ ___________________
выдан _______ ____________________ ______________ года
____________________________________________________________
(кем выдан)
Российское
7. Гражданство ___________________________________________________
(если одновременно имеете гражданство
__________________________________________________________________
другого государства, укажите какого и когда его приобрели)
8. Был ли за период работы, учебы, службы оформлен допуск по форме
N 1 и N 2 к сведениям, составляющим государственную тайну (да/нет)
____________
__________________________________________________________________
(если да, укажите по линии какой организации и в каком году)
__________________________________________________________________
Заключен ли трудовой договор (контракт) при допуске к особой
важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к
государственной тайне, предполагающий временное ограничение
права на выезд из России (да/нет) ____________
__________________________________________________________________
(если да, укажите по линии какой организации и в каком году)
9. Осведомлен ли в совершенно секретных или особой важности
сведениях, составляющих государственную тайну (да/нет) ___________
Решение соответствующего должностного лица федерального органа
исполнительной власти, министерства, ведомства ___________________
__________________________________________________________________
(номер решения, дата, кем утверждено: Ф.И.О., должность)
10. Был ли ранее за границей _____________________________________
(когда и где последний раз)
11. Имеет ли заграничный паспорт (да/нет) ________________________
серия ______ N ___________ выдан ___ ________________ _______ года
__________________________________________________________________
(кем выдан)
12. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая учебу в
учебных заведениях и военную службу):
------------------T---------------------------T------------------¬
¦ Месяц и год ¦ Должность и место работы ¦Адрес предприятия,¦
+-----------T-----+ с указанием министерства ¦ учреждения, ¦
¦поступления¦ухода¦ (ведомства) без сокращений¦ организации ¦
+-----------+-----+---------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+---------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+---------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+---------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+---------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-----+---------------------------+-------------------
Вышеуказанные сведения сверены с документами, удостоверяющими
личность, и с трудовой книжкой
Руководитель управления государственной
службы и кадров
__________________________________________________________________
(подпись, должность заверяющего должностного лица, фамилия, имя и
отчество полностью, служебный телефон)
2005 года
М.П. _____ _______________ ____ ____
