Сведения об аннулировании лицензии на осуществление видов деятельности, лицензирование которых осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере транспорта

         БЛАНК               ИФНС N ______________________________

                             (Наименование территориального

  Федерального органа        регистрирующего (налогового) органа

 исполнительной власти       по месту нахождения юридического лица

(территориального органа     (индивидуального предпринимателя))

  федерального органа

 исполнительной власти)      _____________________________________

                                     (адрес (индекс) ИФНС)

                             _____________________________________

    Выписка из приказа

    от __________ N _____________

На основании _____________________________________________________

             (наименование законодательного или иного нормативного

__________________________________________________________________

    акта, на основании которого осуществляется лицензирование

                   данного вида деятельности)

в соответствии с решением ________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа -

                        федерального органа исполнительной власти

__________________________________________________________________

                    (суда, принявшего решение))

Аннулировать лицензию N _________________________ на осуществление

_________________________________________:

    (лицензируемый вид деятельности)

__________________________________________________________________

    (наименование и организационно-правовая форма юридического

  лица (Ф.И.О., место жительства индивидуального предпринимателя))

__________________________________________________________________

     (место нахождения юридического  лица, ИНН, ОГРН (данные

       документа, удостоверяющего личность индивидуального

                  предпринимателя, ИНН, ОГРНИП))

с ____________________________ <*>.

    Выписка верна

________________________                      ____________________

     (должность)                                    (подпись)

--------------------------------

<*> Дата аннулирования лицензии, указанная в решении судебного органа (дата аннулирования лицензии на основании решения лицензирующего органа).