Сведения о физическом лице, получившем лицензию на право нотариальной деятельности и (или) назначенном на должность нотариуса, занимающегося частной практикой (освобожденном от нее). Форма N Н

Форма Н

_______________________________   В налоговый орган ______________

  (полное наименование органа                       (наименование

_______________________________   ________________________________

     юстиции, наделившего                налогового органа)

_______________________________   ________________________________

    нотариуса полномочиями)       ________________________________

                                      (почтовый индекс, адрес)

     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   Код налогового органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                         L-+-+-+--

     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ИНН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

     --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

КПП  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

     L-+-+-+-+-+-+-+-+--

_______________________________

       (адрес, телефон)

                   СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ,

      ПОЛУЧИВШЕМ ЛИЦЕНЗИЮ НА ПРАВО НОТАРИАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

          И (ИЛИ) НАЗНАЧЕННОМ НА ДОЛЖНОСТЬ НОТАРИУСА,

                 ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ

                    (ОСВОБОЖДЕННОГО ОТ НЕЕ)

                  1. Сведения о физическом лице

1.1. Фамилия _______________________ 1.2. Имя ____________________

1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________

                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

1.4. ИНН (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

          --¬      --¬

1.5. Пол: ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен. (нужное         1.6. Дата "__" ____ г.

          L--      L--      отметить        рождения

                            знаком "V")

1.7. Место рождения ______________________________________________

1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность

1.8.1. Вид документа ______ 1.8.2. Серия ______ 1.8.3. Номер _____

1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ

__________________________________ 1.8.5. Дата выдачи ____________

1.9. Гражданство _________________________________________________

1.10. Адрес места жительства:

а) субъект Российской Федерации __________________________________

б) район _________________________________________________________

в) населенный пункт ______________________________________________

                            (город, село, поселок и т.п.)

г) улица (проспект, переулок) ____________________________________

д) дом _______ е) корпус (строение) ________ ж) квартира _________

1.11.   В   случае  представления    документа,    удостоверяющего

личность,  отличного  от  паспорта, представляются также реквизиты

документа,  подтверждающего  регистрацию физического лица по месту

жительства  (вид  документа,  регистрационный  номер и дата выдачи

документа, наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________________________________

         2. Сведения о назначении нотариуса на должность

                   (освобождении от должности)

2.1.

---¬                                            ¦

¦  ¦ назначение нотариуса на должность          ¦

+--+                                            ¦ (нужное отметить

¦  ¦ освобождение нотариуса от должности        ¦    знаком "V")

L---                                            ¦

2.2. Номер приказа ________________________________

2.3. Дата приказа _________________________________

2.4. Дата назначения на должность (освобождения от должности) ____

    3. Сведения о лицензии на право нотариальной деятельности

3.1. Регистрационный номер лицензии ______________________________

3.2. Дата выдачи лицензии ________________________________

Дата ___________    Подпись должностного лица ____________________

                                               (подпись, Ф.И.О.)

                                                М.П.