Сведения о факте регистрации акта гражданского состояния о рождении. Форма N Р
Приложение N 3 к Приказу ФНС России от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@
Форма Р
_______________________________ В налоговый орган ______________
(полное наименование органа, (наименование
_______________________________ ________________________________
осуществившего регистрацию налогового органа)
_______________________________ ________________________________
факта рождения) ________________________________
(почтовый индекс, адрес)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код налогового органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
_______________________________
(адрес, телефон)
СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО
СОСТОЯНИЯ О РОЖДЕНИИ
1. Сведения о родившемся
1.1. Фамилия _____________________________________________________
1.2. Имя _________________________________________________________
1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________
--¬ --¬
1.4. Пол: ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен. (нужное отметить знаком "V")
L-- L--
1.5. Дата рождения "__" ___________ г.
1.6. Место рождения ______________________________________________
2. Сведения о родителях
2.1. Сведения о матери: 2.2. Сведения об отце:
2.1.1. Фамилия _________________ 2.2.1. Фамилия ________________
2.1.2. Имя _____________________ 2.2.2. Имя ____________________
2.1.3. Отчество ________________ 2.2.3. Отчество _______________
Дата рождения "__" __________ г. Дата рождения "__" _________ г.
2.1.4. Место рождения __________ 2.2.4. Место рождения _________
________________________________ _______________________________
2.1.5. Сведения о документе, 2.2.5. Сведения о документе,
удостоверяющем личность: удостоверяющем личность:
2.1.5.1. а) вид документа ______ 2.2.5.1. а) вид документа _____
2.1.5.2. б) серия ______________ 2.2.5.2. б) серия _____________
в) номер _______________________ в) номер ______________________
2.1.5.3. г) наименование органа 2.2.5.3. г) наименование органа
и код подразделения, выдавшего и код подразделения, выдавшего
документ _______________________ документ ______________________
________________________________ _______________________________
2.1.5.4. д) дата выдачи ________ 2.2.5.4. д) дата выдачи _______
2.1.6. Гражданство _____________ 2.2.6. Гражданство ____________
2.1.7. Адрес места жительства 2.2.7. Адрес места жительства
<*>: <*>:
--T-------------T-T------------¬ --T-------------T-T------------¬
¦ ¦На территории¦ ¦За пределами¦ ¦ ¦На территории¦ ¦За пределами¦
¦ ¦Российской ¦ ¦Российской ¦ ¦ ¦Российской ¦ ¦Российской ¦
¦ ¦Федерации ¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦Федерации ¦ ¦Федерации ¦
L-+-------------+-+------------- L-+-------------+-+-------------
(нужное отметить знаком "V") (нужное отметить знаком "V")
а) субъект Российской Федерации а) субъект Российской Федерации
________________________________ _______________________________
б) район _______________________ б) район ______________________
в) населенный пункт ____________ в) населенный пункт ___________
________________________________ _______________________________
(город, село, поселок и т.п.) (город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок) г) улица (проспект, переулок)
________________________________ _______________________________
д) дом ___ е) корпус (строение) д) дом ___ е) корпус (строение)
_____ ж) квартира ______ ____ ж) квартира ______
--------------------------------
<*> В случае, если адрес места жительства находится за пределами
Российской Федерации, подпункты "а" - "ж" не заполняются.
3. Реквизиты Свидетельства о рождении
3.1. Серия _____________________ 3.2. Номер ______________________
3.3. Дата выдачи "__" _________________ г.
4. Сведения о записи акта гражданского
состояния о рождении
4.1. Номер записи акта о рождении ________________________________
4.2. Дата записи акта о рождении "__" ____________ г.
Дата ________ Подпись должностного лица ______________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
