Сведения о предоставлении лицензии на осуществление видов деятельности, лицензирование которых осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере транспорта

         БЛАНК               ИФНС N ______________________________

                             (Наименование территориального

  Федерального органа        регистрирующего (налогового) органа

 исполнительной власти       по месту нахождения юридического лица

(территориального органа     (индивидуального предпринимателя))

  федерального органа

 исполнительной власти)      _____________________________________

                                     (адрес (индекс) ИФНС)

                             _____________________________________

    Выписка из ___________________________________________________

               (наименование документа о принятии соответствующего

                            решения (приказ, решение))

          от __________ N _____________ <*>

На основании _____________________________________________________

             (наименование законодательного или иного нормативного

__________________________________________________________________

    акта, на основании которого осуществляется лицензирование

                      данного вида деятельности)

в соответствии с решением ________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа -

                        федерального органа исполнительной власти)

Предоставить лицензию на осуществление ___________________________

                                  (лицензируемый вид деятельности)

сроком на... лет:

__________________________________________________________________

  (наименование и организационно-правовая форма юридического лица

     (Ф.И.О., место жительства индивидуального предпринимателя))

__________________________________________________________________

          (место нахождения юридического лица, ИНН, ОГРН

           (данные документа, удостоверяющего личность

          индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРНИП))

лицензия N _________ сроком действия от __________ до ___________.

    Выписка верна

________________________                   _______________________

      (должность)                                  (Ф.И.О.)

--------------------------------

<*> Дата принятия решения о предоставлении лицензии - дата утверждения Приказа (решения).