Данные о техническом состоянии каждого игрового автомата и игровых программах (приложение к заключению по результатам проверки технического состояния игрового оборудования, установленного в игорном заведении)
Приложение к Заключению по результатам проверки
-----T-----------T---------------------------T-----------------T----------¬
¦ N ¦ Объект ¦ Характеристики объекта ¦ Результат ¦Примечания¦
¦пп. ¦технической¦ технической экспертизы ¦ экспертизы ¦ ¦
¦ ¦экспертизы ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦1. ¦Игровой ¦Наименование ¦(наименование) ¦ ¦
¦ ¦аппарат +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Изготовитель ¦(изготовитель) ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Заводской номер ¦(заводской номер)¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Внесен в декларации ¦да/нет ¦ ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦1.1.¦Игровая ¦Наименование ¦(наименование) ¦ ¦
¦ ¦программа +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Версия ¦(версия) ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Внесена в декларацию ¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Наличие сертификата, ¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ ¦подтверждающего отсутствие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦НДВ по изменению технически¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦заложенного среднего ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦процента денежного выигрыша¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Наименование системы ¦(наименование ¦ ¦
¦ ¦ ¦сертификации ¦системы ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦сертификации) ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Система добровольной ¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ ¦сертификации, выдавшая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦сертификат, внесена в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Единый реестр зарегистриро-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ванных систем добровольной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦сертификации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Номер и дата выдачи ¦(номер и дата ¦ ¦
¦ ¦ ¦сертификата ¦выдачи ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦сертификата) ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Сведения о сертификате ¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ ¦имеются в реестре выданных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦сертификатов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Бланк сертификата имеет ¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ ¦отличительные защитные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦признаки ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Наличие копии сертификата ¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Копия сертификата имеет ¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ ¦идентификационную марку, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦проверенную детектором ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦подлинности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Идентификационный номер ¦(идентификацион- ¦ ¦
¦ ¦ ¦копии сертификата ¦ный номер копии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦сертификата) ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦На игровом аппарате имеется¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ ¦идентификационная марка, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦соответствующая копии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦аппарата, проверенная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦детектором подлинности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Дополнительная идентифика- ¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ ¦ционная информация ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦подтверждает соответствие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦копии сертификата инсталли-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рованной игровой программе ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Технически заложенный ¦(значение) ¦ ¦
¦ ¦ ¦процент денежного выигрыша ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦1.n.¦Игровая ¦Наименование ¦(наименование) ¦ ¦
¦ ¦программа +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Версия ¦(версия) ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Внесена в декларацию ¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Наличие сертификата, ¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ ¦подтверждающего отсутствие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦НДВ по изменению технически¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦заложенного среднего ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦процента денежного выигрыша¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Наименование системы ¦(наименование ¦ ¦
¦ ¦ ¦сертификации ¦системы ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦сертификации) ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Система добровольной ¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ ¦сертификации, выдавшая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦сертификат, внесена в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Единый реестр зарегистриро-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ванных систем добровольной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦сертификации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Номер и дата выдачи ¦(номер и дата ¦ ¦
¦ ¦ ¦сертификата ¦выдачи ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦сертификата) ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Сведения о сертификате ¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ ¦имеются в реестре выданных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦сертификатов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Бланк сертификата имеет ¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ ¦отличительные защитные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦признаки ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Наличие копии сертификата ¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Копия сертификата имеет ¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ ¦идентификационную марку, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦проверенную детектором ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦подлинности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Идентификационный номер ¦(идентификацион- ¦ ¦
¦ ¦ ¦копии сертификата ¦ный номер копии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦сертификата) ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦На игровом аппарате имеется¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ ¦идентификационная марка, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦соответствующая копии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦аппарата, проверенная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦детектором подлинности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Дополнительная ¦да/нет ¦ ¦
¦ ¦ ¦идентификационная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦информация подтверждает ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦соответствие копии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦сертификата инсталлирован- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ной игровой программе ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦Технически заложенный % ¦(значение) ¦ ¦
¦ ¦ ¦денежного выигрыша ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦2. ¦Игровой ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦аппарат ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦2.1.¦Игровая ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦программа ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----------+---------------------------+-----------------+-----------
Примечание: ИА - игровой автомат; ИП - игровая программа; НДВ - недекларированные возможности; СЗЗ - специальный защитный знак.
Члены проверяющей группы:
______________________
______________________
______________________
______________________
