Сведения об адвокате. Форма N А

Форма А

_______________________________   В налоговый орган ______________

     (полное наименование                           (наименование

_______________________________   ________________________________

      адвокатской палаты)                налогового органа)

                                  ________________________________

                                  ________________________________

                                      (почтовый индекс, адрес)

     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   Код налогового органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                         L-+-+-+--

     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ИНН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

     --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

КПП  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

     L-+-+-+-+-+-+-+-+--

_______________________________

       (адрес, телефон)

                       СВЕДЕНИЯ ОБ АДВОКАТЕ

                  1. Сведения о физическом лице

1.1. Фамилия _______________________ 1.2. Имя ____________________

1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________

                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

1.4. ИНН (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

          --¬      --¬

1.5. Пол: ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен. (нужное         1.6. Дата "__" ____ г.

          L--      L--      отметить        рождения

                            знаком "V")

1.7. Место рождения ______________________________________________

1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность

1.8.1. Вид документа ______ 1.8.2. Серия ______ 1.8.3. Номер _____

1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ

__________________________________ 1.8.5. Дата выдачи ____________

1.9. Гражданство _________________________________________________

1.10. Адрес места жительства:

а) субъект Российской Федерации __________________________________

б) район _________________________________________________________

в) населенный пункт ______________________________________________

                            (город, село, поселок и т.п.)

г) улица (проспект, переулок) ____________________________________

д) дом _______ е) корпус (строение) ________ ж) квартира _________

1.11.   В   случае  представления    документа,    удостоверяющего

личность,  отличного  от  паспорта, представляются также реквизиты

документа,  подтверждающего  регистрацию физического лица по месту

жительства  (вид  документа,  регистрационный  номер и дата выдачи

документа, наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________________________________

                  2. Сведения о статусе адвоката

2.1. Регистрационный номер в региональном реестре адвокатов ______

2.2. Вид решения:

---¬                                            ¦

¦  ¦ о присвоении статуса адвоката              ¦

+--+                                            ¦

¦  ¦ о приостановлении статуса адвоката         ¦

+--+                                            ¦ (нужное отметить

¦  ¦ о возобновлении статуса адвоката           ¦    знаком "V")

+--+                                            ¦

¦  ¦ о прекращении статуса адвоката             ¦

L---                                            ¦

2.3. Номер решения ________________________________

2.4. Дата решения _________________________________

        3. Сведения о распоряжении территориального органа

          Росрегистрации о внесении сведений об адвокате

            в реестр (исключении сведений из реестра)

3.1. Вид распоряжения:

---¬                                            ¦

¦  ¦ о внесении в реестр сведений о присвоении  ¦

¦  ¦ статуса адвоката                           ¦

+--+                                            ¦

¦  ¦ о внесении в реестр сведений об адвокате,  ¦

¦  ¦ в связи с изменением им адвокатской палаты,¦

¦  ¦ без присвоения статуса адвоката            ¦

+--+                                            ¦

¦  ¦ о внесении в реестр сведений               ¦ (нужное отметить

¦  ¦ о приостановлении статуса адвоката         ¦    знаком "V")

+--+                                            ¦

¦  ¦ о внесении в реестр сведений               ¦

¦  ¦ о возобновлении статуса адвоката           ¦

+--+                                            ¦

¦  ¦ об исключении из реестра сведений об       ¦

¦  ¦ адвокате, выбывшем из адвокатской палаты,  ¦

¦  ¦ без прекращения статуса адвоката           ¦

+--+                                            ¦

¦  ¦ о внесении в реестр сведений о прекращении ¦

¦  ¦ статуса адвоката                           ¦

L---                                            ¦

3.2. Номер распоряжения ___________________________________

3.3. Дата распоряжения ____________________________________

            4. Сведения об избранной адвокатом форме

                     адвокатского образования

4.1. Форма адвокатского образования ______________________________

4.2. Место осуществления адвокатской деятельности ________________

__________________________________________________________________

4.3. Дата   предоставления   адвокатом сведений об избранной форме

адвокатского образования _________________________________________

__________________________________________________________________

Дата ___________    Подпись должностного лица ____________________

                                               (подпись, Ф.И.О.)

                                                М.П.