Сведения о факте регистрации акта гражданского состояния о смерти. Форма N С
Приложение N 4 к Приказу ФНС России от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@
Форма С
_______________________________ В налоговый орган ______________
(полное наименование органа, (наименование
_______________________________ ________________________________
осуществившего регистрацию налогового органа)
_______________________________ ________________________________
факта смерти) ________________________________
(почтовый индекс, адрес)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код налогового органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
_______________________________
(адрес, телефон)
СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ О СМЕРТИ
1. Сведения об умершем
1.1. Фамилия _________________ 1.2. Имя __________________________
1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________
--¬ --¬
1.4. Пол: ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен. (нужное отметить знаком "V")
L-- L--
1.5. Дата рождения "__" _____________ г.
1.6. Место рождения ______________________________________________
1.7. Сведения о документе, удостоверявшем личность <*>
1.7.1. Вид документа _______ 1.7.2. Серия _______ 1.7.3. Номер ___
1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ
_____________________________ 1.7.5. Дата выдачи _________________
1.8. Гражданство _________________________________________________
1.9. Адрес места жительства:
а) субъект Российской Федерации ______________________________
б) район _____________________________________________________
в) населенный пункт __________________________________________
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок) ________________________________
д) дом ________ е) корпус (строение) _______ ж) квартира _____
1.10. Дата смерти "__" ________________ г.
2. Реквизиты Свидетельства о смерти
2.1. Серия ___________________ 2.2. Номер ________________________
2.3. Дата выдачи "__" ______________ г.
3. Сведения о записи акта
гражданского состояния о смерти
3.1. Номер записи акта о смерти ___________________________
3.2. Дата записи акта о смерти "__" ____________________ г.
Дата _________ Подпись должностного лица ___________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Указываются при наличии информации о документе, удостоверявшем личность, в органе, осуществившем регистрацию акта гражданского состояния о смерти.
