Сведения о выданных лицензиях (разрешениях) на пользование объектами водных биологических ресурсов, суммах и сроках уплаты сбора за пользование объектами водных биологических ресурсов. Форма N 1114004

--T----------T-T----------------------------------------------------------T--¬

+--¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦L--      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                           ¦  ¦

¦  ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦     ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                           ¦  ¦

¦  ¦14004018¦         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                           ¦  ¦

¦                     --T-T-T-T-T-T-T-T-¬      --T-T-¬                    ¦  ¦

¦                 КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦0¦0¦1¦                    ¦  ¦

¦                     L-+-+-+-+-+-+-+-+--      L-+-+--                    ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦                                                     Форма по КНД 1114004¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦               Сведения о выданных лицензиях (разрешениях)               ¦  ¦

¦     на пользование объектами водных биологических ресурсов, суммах      ¦  ¦

¦          и сроках уплаты сбора за пользование объектами водных          ¦  ¦

¦                         биологических ресурсов                          ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий                         ¦  ¦

¦(через дробь номер корректировки)                                        ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦      Вид --¬ --¬                          Год получения --T-T-T-¬       ¦  ¦

¦документа ¦ ¦/¦ ¦                  лицензий (разрешений) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦       ¦  ¦

¦          L-- L--                                        L-+-+-+--       ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦                                                               --T-T-T-¬ ¦  ¦

¦Представляется в _________________________________________ Код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦

¦                      (наименование налогового органа)         L-+-+-+-- ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦Орган, выдающий в установленном порядке лицензии (разрешения)            ¦  ¦

¦на пользование объектами водных биологических ресурсов                   ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦_________________________________________________________________________¦  ¦

¦                   (полное наименование органа)                          ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦Основной государственный                 --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬     ¦  ¦

¦регистрационный номер для                ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     ¦  ¦

¦(ОГРН) органа                            L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--     ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦Код города и номер контактного телефона _________________________________¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦                                         --T-¬                           ¦  ¦

¦Порядковый номер документа с начала года ¦ ¦ ¦                           ¦  ¦

¦                                         L-+--                           ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦                                --T-T-¬                                  ¦  ¦

¦Данные сведения представлены на ¦ ¦ ¦ ¦ страницах                        ¦  ¦

¦                                L-+-+--                                  ¦  ¦

¦-------------------------------------------------------------------------¦  ¦

¦Достоверность и полноту представленных                                   ¦  ¦

¦сведений подтверждаю:                                                    ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦Руководитель ____________________________________                        ¦  ¦

¦              Фамилия, Имя, Отчество (полностью)                         ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦                           --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                         ¦  ¦

¦Подпись _____________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                         ¦  ¦

¦                           L-+-- L-+-- L-+-+-+--                         ¦  ¦

¦            МП                                                           ¦  ¦

+-¬                                                                       ¦--+

L-+-----------------------------------------------------------------------++--

--T-----------------------------------------------------------------------------------------------T-¬

+--                                                                          Раздел 00001         L-+

¦                                                                                            -------+

¦  Раздел 1. Сведения о выданных организациям и индивидуальным предпринимателям лицензиях     1-----+

¦   (разрешениях) на пользование объектами водных биологических ресурсов, суммах и сроках     4-----+

¦           уплаты сбора за пользование объектами водных биологических ресурсов               0-----+

¦                                                                                             0-----+

¦ Код строки 010                                                                              4-----+

¦----------------------T------------T---T---T------------------T------------T------T-----¬    0-----+

¦¦Лицензия (разрешение)¦Наимено-    ¦ИНН¦КПП¦Данные об объекте ¦Сроки дейст-¦Сумма ¦ Код ¦    2-----+

¦+---T---T-------------+вание орга- ¦   ¦   ¦водных биологичес-¦вия лицензии¦сбора ¦ по  ¦    5-----+

¦¦Се-¦Но-¦ Дата выдачи ¦низации/ФИО ¦   ¦   ¦ких ресурсов      ¦(разрешения)¦(руб.)¦ОКАТО¦   -------+

¦¦рия¦мер¦(срок уплаты ¦индивидуаль-¦   ¦   +------T------T----+-----T------+      ¦     ¦        --+

¦¦   ¦   ¦  разового   ¦ного пред-  ¦   ¦   ¦Код   ¦Код   ¦Ко- ¦Дата ¦Дата  ¦      ¦     ¦        L-+

¦¦   ¦   ¦   взноса)   ¦принимателя ¦   ¦   ¦наиме-¦поль- ¦ли- ¦нача-¦окон- ¦      ¦     ¦          ¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦нова- ¦зова- ¦чес-¦ла   ¦чания ¦      ¦     ¦     К  И ¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦ния   ¦ния   ¦тво ¦срока¦срока ¦      ¦     ¦     П  Н ¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦объек-¦объек-¦    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦     П  Н ¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦та    ¦том   ¦    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦    --¬--¬¦

¦+---+---+-------------+------------+---+---+------+------+----+-----+------+------+-----+    ¦ ¦¦ ¦¦

¦¦ 1 ¦ 2 ¦      3      ¦      4     ¦ 5 ¦ 6 ¦   7  ¦   8  ¦  9 ¦ 10  ¦  11  ¦  12  ¦  13 ¦    +-++-+¦

¦+---+---+-------------+------------+---+---+------+------+----+-----+------+------+-----+    ¦ ¦¦ ¦¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦    +-++-+¦

¦+---+---+-------------+------------+---+---+------+------+----+-----+------+------+-----+    ¦ ¦¦ ¦¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦    +-++-+¦

¦+---+---+-------------+------------+---+---+------+------+----+-----+------+------+-----+    ¦ ¦¦ ¦¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦    +-++-+¦

¦+---+---+-------------+------------+---+---+------+------+----+-----+------+------+-----+    ¦ ¦¦ ¦¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦    +-++-+¦

¦+---+---+-------------+------------+---+---+------+------+----+-----+------+------+-----+    ¦ ¦¦ ¦¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦    +-++-+¦

¦+---+---+-------------+------------+---+---+------+------+----+-----+------+------+-----+    ¦ ¦¦ ¦¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦    +-++-+¦

¦+---+---+-------------+------------+---+---+------+------+----+-----+------+------+-----+    ¦ ¦¦ ¦¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦    +-++-+¦

¦+---+---+-------------+------------+---+---+------+------+----+-----+------+------+-----+    ¦ ¦¦ ¦¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦    L--+-+¦

¦+---+---+-------------+------------+---+---+------+------+----+-----+------+------+-----+       ¦ ¦¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦     С +-+¦

¦+---+---+-------------+------------+---+---+------+------+----+-----+------+------+-----+     т ¦ ¦¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦     р.+-+¦

¦+---+---+-------------+------------+---+---+------+------+----+-----+------+------+-----+       ¦ ¦¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦    --¬L--¦

¦+---+---+-------------+------------+---+---+------+------+----+-----+------+------+-----+    ¦ ¦   ¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦    +-+   ¦

¦+---+---+-------------+------------+---+---+------+------+----+-----+------+------+-----+    ¦ ¦   ¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦    +-+   ¦

¦+---+---+-------------+------------+---+---+------+------+----+-----+------+------+-----+    ¦ ¦   ¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦   ¦   ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦    L--   ¦

¦L---+---+-------------+------------+---+---+------+------+----+-----+------+------+------          ¦

¦                                                                                  Форма по КНД     ¦

¦                                                                                     1114004       ¦

+---------------------------------------------------------------------------------------------------+

+-¬                                                                                                 ¦

L-+--------------------------------------------------------------------------------------------------

--T-----------------------------------------------------------------------------------------------T-¬

+--                                                                          Раздел 00002         L-+

¦                                                                                            -------+

¦       Раздел 2. Сведения о выданных физическим лицам, не являющимся индивидуальными         1-----+

¦         предпринимателями, лицензиях (разрешениях) на пользование объектами водных          4-----+

¦       биологических ресурсов, суммах и сроках уплаты сбора за пользование объектами         0-----+

¦                               водных биологических ресурсов                                 0-----+

¦                                                                                             4-----+

¦---------------------------------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬       0-----+

¦¦Код бюджетной классификации (код строки 010)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦       3-----+

¦L--------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       2-----+

¦---------------------------------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                             --+

¦¦Код по ОКАТО (код строки 020)               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                             L-+

¦L--------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                               ¦

¦                                                                                              К  И ¦

¦ Код строки 030                                                                               П  Н ¦

¦----------------------T------------T-------T------------------T------------T------------¬     П  Н ¦

¦¦Лицензия (разрешение)¦  Фамилия,  ¦ИНН <*>¦Данные об объекте ¦Сроки дейст-¦Сумма сбора ¦    --¬--¬¦

¦+---T---T-------------+    имя,    ¦       ¦водных биологичес-¦вия лицензии¦   (руб.)   ¦    ¦ ¦¦ ¦¦

¦¦Се-¦Но-¦ Дата выдачи ¦  отчество  ¦       ¦ких ресурсов      ¦(разрешения)¦            ¦    +-++-+¦

¦¦рия¦мер¦(срок уплаты ¦            ¦       +------T------T----+-----T------+            ¦    ¦ ¦¦ ¦¦

¦¦   ¦   ¦  разового   ¦            ¦       ¦Код   ¦Код   ¦Ко- ¦Дата ¦Дата  ¦            ¦    +-++-+¦

¦¦   ¦   ¦   взноса)   ¦            ¦       ¦наиме-¦поль- ¦ли- ¦нача-¦окон- ¦            ¦    ¦ ¦¦ ¦¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦нова- ¦зова- ¦чес-¦ла   ¦чания ¦            ¦    +-++-+¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦ния   ¦ния   ¦тво ¦срока¦срока ¦            ¦    ¦ ¦¦ ¦¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦объек-¦объек-¦    ¦     ¦      ¦            ¦    +-++-+¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦та    ¦том   ¦    ¦     ¦      ¦            ¦    ¦ ¦¦ ¦¦

¦+---+---+-------------+------------+-------+------+------+----+-----+------+------------+    +-++-+¦

¦¦ 1 ¦ 2 ¦      3      ¦      4     ¦   5   ¦   6  ¦   7  ¦  8 ¦  9  ¦  10  ¦     11     ¦    ¦ ¦¦ ¦¦

¦+---+---+-------------+------------+-------+------+------+----+-----+------+------------+    +-++-+¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦            ¦    ¦ ¦¦ ¦¦

¦+---+---+-------------+------------+-------+------+------+----+-----+------+------------+    +-++-+¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦            ¦    ¦ ¦¦ ¦¦

¦+---+---+-------------+------------+-------+------+------+----+-----+------+------------+    +-++-+¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦            ¦    ¦ ¦¦ ¦¦

¦+---+---+-------------+------------+-------+------+------+----+-----+------+------------+    L--+-+¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦            ¦       ¦ ¦¦

¦+---+---+-------------+------------+-------+------+------+----+-----+------+------------+     С +-+¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦            ¦     т ¦ ¦¦

¦+---+---+-------------+------------+-------+------+------+----+-----+------+------------+     р.+-+¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦            ¦       ¦ ¦¦

¦+---+---+-------------+------------+-------+------+------+----+-----+------+------------+    --¬L--¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦            ¦    ¦ ¦   ¦

¦+---+---+-------------+------------+-------+------+------+----+-----+------+------------+    +-+   ¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦            ¦    ¦ ¦   ¦

¦+---+---+-------------+------------+-------+------+------+----+-----+------+------------+    +-+   ¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦            ¦    ¦ ¦   ¦

¦+---+---+-------------+------------+-------+------+------+----+-----+------+------------+    L--   ¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦            ¦          ¦

¦+---+---+-------------+------------+-------+------+------+----+-----+------+------------+          ¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦            ¦          ¦

¦+---+---+-------------+------------+-------+------+------+----+-----+------+------------+          ¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦            ¦          ¦

¦+---+---+-------------+------------+-------+------+------+----+-----+------+------------+          ¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦            ¦          ¦

¦+---+---+-------------+------------+-------+------+------+----+-----+------+------------+          ¦

¦¦   ¦   ¦             ¦            ¦       ¦      ¦      ¦    ¦     ¦      ¦            ¦          ¦

¦L---+---+-------------+------------+-------+------+------+----+-----+------+-------------          ¦

¦                                                                                                   ¦

¦   --------------------------------                                                                ¦

¦   <*> При отсутствии у органа лицензирования сведений об  ИНН физического  лица,  которому  выдана¦

¦лицензия (разрешение), заполняется раздел 2.1.                                                     ¦

¦                                                                                  Форма по КНД     ¦

¦                                                                                     1114004       ¦

+---------------------------------------------------------------------------------------------------+

+-¬                                                                                                 ¦

L-+--------------------------------------------------------------------------------------------------

--T----------T-T----------------------------------------------------------T--¬

+--¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦L--      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                           ¦  ¦

¦  ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦     ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                           ¦  ¦

¦  ¦14004049¦         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                           ¦  ¦

¦                     --T-T-T-T-T-T-T-T-¬      --T-T-¬                    ¦  ¦

¦                 КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦ ¦ ¦ ¦                    ¦  ¦

¦                     L-+-+-+-+-+-+-+-+--      L-+-+--                    ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦                                                     Форма по КНД 1114004¦  ¦

¦                                                             Раздел 00021¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦  Раздел 2.1. Сведения о физическом лице, не являющемся индивидуальным   ¦  ¦

¦ предпринимателем, которому выдана лицензия (разрешение) на пользование  ¦  ¦

¦               объектами водных биологических ресурсов <*>               ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦   Показатели            Код               Значения показателей          ¦  ¦

¦                        строки                                           ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦Серия лицензии                  -----------------------------------------+  ¦

¦(разрешения)             010    ¦                                        ¦  ¦

¦                                L----------------------------------------+  ¦

¦Номер лицензии                  -----------------------------------------+  ¦

¦(разрешения)             020    ¦                                        ¦  ¦

¦                                L----------------------------------------+  ¦

¦Фамилия, имя, отчество          -----------------------------------------+  ¦

¦физического лица         030    ¦                                        ¦  ¦

¦                                L----------------------------------------+  ¦

¦Код города и номер                                                       ¦  ¦

¦контактного телефона:                                                    ¦  ¦

¦                                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                  ¦  ¦

¦служебный                040    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                  ¦  ¦

¦                                L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                  ¦  ¦

¦                                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                  ¦  ¦

¦домашний                 050    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                  ¦  ¦

¦                                L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                  ¦  ¦

¦                                --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                    ¦  ¦

¦Дата рождения            060    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    ¦  ¦

¦                                L-+-- L-+-- L-+-+-+--                    ¦  ¦

¦                                -----------------------------------------+  ¦

¦Место рождения           070    ¦                                        ¦  ¦

¦                                L----------------------------------------+  ¦

¦Пол (нужное отметить                      --¬         --¬                ¦  ¦

¦знаком V):               080      мужской ¦ ¦ женский ¦ ¦                ¦  ¦

¦                                          L--         L--                ¦  ¦

¦                                ----------------------------------------¬¦  ¦

¦Гражданство              090    ¦                                       ¦¦  ¦

¦                                L----------------------------------------¦  ¦

¦                                --T-T-¬                                  ¦  ¦

¦Код страны <**>          100    ¦ ¦ ¦ ¦                                  ¦  ¦

¦                                L-+-+--                                  ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦Сведения о документе,                                                    ¦  ¦

¦удостоверяющем личность                                                  ¦  ¦

¦физического лица:                                                        ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦                                -----------------------------------------+  ¦

¦Вид документа            110    ¦                                        ¦  ¦

¦                                L----------------------------------------+  ¦

¦                                --T-¬                                    ¦  ¦

¦Код вида документа       120    ¦ ¦ ¦                                    ¦  ¦

¦                                L-+--                                    ¦  ¦

¦                                -----------------------------------------+  ¦

¦Серия, номер документа   130    ¦                                        ¦  ¦

¦                                L----------------------------------------+  ¦

¦                                -----------------------------------------+  ¦

¦Кем выдан                140    ¦                                        ¦  ¦

¦                                L----------------------------------------+  ¦

¦                                --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                    ¦  ¦

¦Дата выдачи документа    150    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    ¦  ¦

¦                                L-+-- L-+-- L-+-+-+--                    ¦  ¦

¦Адрес места жительства                                                   ¦  ¦

¦в Российской Федерации:  160                                             ¦  ¦

¦                                --T-T-T-T-T-¬                            ¦  ¦

¦Почтовый индекс                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                            ¦  ¦

¦                                +-+-+-+-+-+-+----------------------------+  ¦

¦Субъект Российской              ¦                                        ¦  ¦

¦Федерации                       +-T-T------------------------------------+  ¦

¦Код субъекта Российской         ¦ ¦ ¦                                    ¦  ¦

¦Федерации                       +-+-+------------------------------------+  ¦

¦Район                           ¦                                        ¦  ¦

¦                                +----------------------------------------+  ¦

¦Город                           ¦                                        ¦  ¦

¦                                +----------------------------------------+  ¦

¦Населенный пункт (село,         ¦                                        ¦  ¦

¦поселок и т.д.)                 +----------------------------------------+  ¦

¦Проспект (улица,                ¦                                        ¦  ¦

¦переулок и т.д.)                +----------------------------------------+  ¦

¦Номер дома (владения)           ¦                                        ¦  ¦

¦                                +----------------------------------------+  ¦

¦Номер корпуса (строения)        ¦                                        ¦  ¦

¦                                +----------------------------------------+  ¦

¦Номер квартиры                  ¦                                        ¦  ¦

¦                                L----------------------------------------+  ¦

¦Адрес места жительства          -----------------------------------------+  ¦

¦в стране, резидентом     170    ¦                                        ¦  ¦

¦которой является                L----------------------------------------+  ¦

¦физическое лицо                                                          ¦  ¦

¦                                                                         ¦  ¦

¦   --------------------------------                                      ¦  ¦

¦   <*> Заполняется при отсутствии  у  органа  лицезнирования сведений  об¦  ¦

¦ИНН физического лица, которому выдана лицензия (разрешение).             ¦  ¦

¦   <**> Код страны по классификатору ОКСМ (числовой).                    ¦  ¦

+-¬                                                                       ¦--+

L-+-----------------------------------------------------------------------++--