Заявление о выдаче заграничного паспорта
Приложение N 1 к Инструкции о порядке оформления и выдачи паспортов гражданам Российской Федерации
----------T---------¬
¦ ¦ ¦
L---------+----------
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
Место для
фотографии
1. Фамилия, имя, отчество ________________________
_______________________________________________________
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество,
укажите их, когда меняли их и где)
2. Число, месяц, год рождения _________________ 3. Пол __________
4. Место рождения _______________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные
регистрацией, либо место фактического проживания _____________________
(индекс, республика, край,
______________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство _________________________________________________.
Если одновременно имеется гражданство другого государства, указывается
какого именно ________________________________________________________
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт)
гражданина Российской Федерации:
серия ___________ номер _____________ выдан "__"____________ 199_ года
______________________________________________________________________
(указать, кем выдан)
8. Цель получения паспорта ______________________________________
(для временных выездов за границу,
______________________________________________________________________
для проживания за границей (в какой стране))
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного,
испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен
допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям,
отнесенным к государственной тайне? __________________________________
______________________________________________________________________
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие
выезду за границу?
______________________________________________________________________
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на
альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) ______________________________
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены
в качестве обвиняемого? ______________________________________________
______________________________________________________________________
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных
судом? _______________________________________________________________
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах
Российской Федерации, в возрасте до 16 лет. Прошу выдать паспорта моим
детям (ненужное зачеркнуть).
----------------------------------T----------------------------------¬
¦ Фамилия, имя, отчество ¦Число, месяц, год и место рождения¦
+---------------------------------+----------------------------------+
+---------------------------------+----------------------------------+
+---------------------------------+----------------------------------+
+---------------------------------+----------------------------------+
+---------------------------------+----------------------------------+
+---------------------------------+----------------------------------+
L---------------------------------+-----------------------------------
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за
последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную
службу):
----------------T---------------------------T------------------------¬
¦ Месяц и год ¦Должность и место работы с ¦Местонахождение (адрес) ¦
+-------T-------+указанием министерства (ве-¦предприятия, учреждения,¦
¦поступ-¦уволь- ¦домства), без сокращений, в¦организации, войсковой ¦
¦ления ¦нения ¦том числе номер войсковой ¦части ¦
¦ ¦ ¦части, вида и рода войск ¦ ¦
¦ ¦ ¦вооруженных сил ¦ ¦
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
+-------+-------+---------------------------+------------------------+
L-------+-------+---------------------------+-------------------------
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом,
удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным
билетом и трудовой книжкой.
"__"_____________ 199_ года ______________________________________
(подпись, фамилия руководителя или
начальника кадрового аппарата
предприятия, учреждения,
организации, телефон)
М.П.
16. Имею паспорт (заграничный) серии ___________ номер ______________,
выданный "__" ______________ 199_ года _______________________________
(кем выдан)
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,
УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
"__"_____________ 199_ года _________________ (подпись заявителя)
Дата приема документов "__"_______________ 19__ года
Регистрационный номер ___________________
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление _______________
_________________________________________________________________
Выдан паспорт серии ___________ номер ___________________________
"__"_____________ 19__ года (дата выдачи)
