Направление на медицинское освидетельствование лица, подавшего ходатайство о предоставлении статуса вынужденного переселенца, и членов его семьи в территориальном органе ФМС России
Приложение N 7 к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по предоставлению статуса вынужденного переселенца, продлению срока его действия, утрате и лишению статуса вынужденного переселенца, а также по учету вынужденных переселенцев
Направление
на медицинское освидетельствование лица,
подавшего ходатайство о предоставлении статуса
вынужденного переселенца, и членов его семьи
__________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Гражданин(ка) ____________________________________________________
паспорт серия _______________ N __________, выданный _____________
и члены его (ее) семьи:
---------------------------------------------T-------------------¬
¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Год рождения ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦
L--------------------------------------------+--------------------
прибывшие из _____________________________________________________
направляются на медицинское освидетельствование в связи с
рассмотрением их ходатайства о предоставлении статуса вынужденного
переселенца.
"__" ________ г. Сотрудник территориального органа
ФМС России
_________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
М.П.
----------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Корешок направления на медицинское освидетельствование
Направление на медицинское освидетельствование выдано гр. ________
________________ и членам его семьи в составе _____ человек.
Дата выдачи _____________ ______________________________
(подпись лица, получившего
направление)
