Листок статистического учета выбытия (к документам о снятии с регистрационного учета по последнему месту жительства для лиц, выезжающих за пределы Российской Федерации или вышедших из гражданства Российской Федерации). Форма N 12В
Приложение N 12 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
Форма N 12В
"В" Листок статистического учета выбытия
(к документам о снятии с регистрационного учета
по последнему месту жительства для лиц, выезжающих
за пределы Российской Федерации или вышедших
из гражданства Российской Федерации)
Записи в листке статистического учета прибытия подлежат
использованию только для получения сводных данных
о численности и составе мигрантов и относятся
к категории конфиденциальной информации
--------¬
Снятие с регистрационного учета по месту жительства ¦ ¦
L--------
--------¬
Выход из гражданства Российской Федерации ¦ ¦
L--------
------------T---------------------------------------------------------------¬
¦1. Фамилия ¦ ¦
+-----------+---------------------------------------------------------------+
¦2. Имя ¦ ¦
+-----------+---------------------------------------------------------------+
¦3. Отчество¦ ¦
+-----------+---T-----------------------------------------------------------+
¦4. Дата ¦ --T-¬ --T-T-T-¬¦
¦рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ "_______" _____________ L-+-- L-+-+-+--¦
¦ ¦ (число) (месяц) (год) ¦
+---------------+---------T-------------------------------------------------+
¦5. Место ¦государство _____________________________________¦
¦ рождения ¦республика, край, область, округ ________________¦
¦ ¦район, городской район (округ) __________________¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа __________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _______________________¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------------------------------+
¦6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 ¦
+-------------------------------------T----------------------------T--T--T--+
¦7. Гражданство (указать государство) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------T-------------+--+--+--+
¦если имеет двойное гражданство, указать государство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------T--------------------------+-------------+--+--+--+
¦8. Последнее место ¦государство _____________________________________¦
¦ жительства ¦республика, край, область, округ ________________¦
¦ ¦район, городской район (округ) __________________¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа __________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _______________________¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------------------------------+
¦9. Новое место ¦государство _____________________________________¦
¦ жительства ¦республика, край, область, округ ________________¦
¦ ¦район, городской район (округ) __________________¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа __________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _______________________¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------+--------------------T----T----T----T----T--------+
¦10. Проживал по последнему месту жительства с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года ¦
L----------------------------------------------+----+----+----+----+---------
Форма N 12В
(продолжение)
-----------------------T----------------------------------------------------¬
¦11. Основное ¦в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; ¦
¦обстоятельство, ¦возвращение к прежнему месту жительства - 30; ¦
¦вызвавшее ¦из-за обострения межнациональных отношений - 40; ¦
¦необходимость ¦из-за обострения криминогенной обстановки - 50; ¦
¦переселения ¦экологическое неблагополучие - 60; ¦
¦(подчеркнуть) ¦несоответствие природно-климатическим условиям - 70;¦
¦ ¦причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в ¦
¦ ¦связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в ¦
¦ ¦связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к ¦
¦ ¦родителям - 84; ¦
¦ ¦иная причина (указать) ________________________ - 90¦
¦ ¦в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование, ¦
¦ ¦т.п.) ¦
L----------------------+-----------------------------------------------------
Форма N 12В
(оборотная сторона)
-----------------------T----------------------------------------------------¬
¦12. Занятие по ¦До переселения осуществлял трудовую деятельность: ¦
¦ последнему ¦сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01; ¦
¦ месту ¦рыболовство, рыбоводство - 05; ¦
¦ жительства ¦добыча полезных ископаемых - 10; ¦
¦ (подчеркнуть) ¦обрабатывающие производства - 15; ¦
¦ ¦производство и распределение электроэнергии, газа и ¦
¦ ¦воды - 40; ¦
¦ ¦строительство - 45; ¦
¦ ¦оптовая и розничная торговля, ремонт ¦
¦ ¦автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых ¦
¦ ¦изделий и предметов личного пользования - 50; ¦
¦ ¦гостиницы и рестораны - 55; ¦
¦ ¦транспорт и связь - 60; ¦
¦ ¦финансовая деятельность - 65; ¦
¦ ¦операции с недвижимым имуществом, аренда и ¦
¦ ¦предоставление услуг - 70; ¦
¦ ¦государственное управление и обеспечение военной ¦
¦ ¦безопасности, обязательное социальное обеспечение - ¦
¦ ¦75; ¦
¦ ¦образование - 80; ¦
¦ ¦здравоохранение и предоставление социальных ¦
¦ ¦услуг - 85; ¦
¦ ¦предоставление прочих коммунальных, социальных и ¦
¦ ¦персональных услуг - 90; ¦
¦ ¦предоставление услуг по ведению домашнего ¦
¦ ¦хозяйства - 95; ¦
¦ ¦деятельность экстерриториальных организаций - 99; ¦
¦ ¦Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04. ¦
¦ ¦Не работал - 09 ¦
+----------------------+----------------------------------------------------+
¦13. Статус в ¦работа по найму в качестве: руководителя - 1; ¦
¦ занятости ¦специалиста - 2; иного служащего (технического ¦
¦ (подчерк- ¦исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно ¦
¦ нуть) ¦обеспечивал себя работой - 5 ¦
+----------------------+----------------------------------------------------+
¦14. Вид социального ¦получал: пенсию по старости - 1; ¦
¦обеспечения по ¦по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; ¦
¦последнему месту ¦пособие по безработице - 12; ¦
¦жительства ¦иные пенсии и пособия - 7 ¦
¦(подчеркнуть) ¦ ¦
+----------------------+----------------------------------------------------+
¦15. Образование ¦высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора ¦
¦ (подчеркнуть) ¦наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее ¦
¦ ¦профессиональное - 4; среднее профессиональное ¦
¦ ¦(среднее специальное) - 5; начальное ¦
¦ ¦профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7; ¦
¦ ¦основное общее (неполное среднее) - 8; начальное ¦
¦ ¦общее (начальное) и не имеющие начального - 9 ¦
+----------------------+----------------------------------------------------+
¦16. Состояние в браке ¦женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем) ¦
¦ (подчеркнуть) ¦- 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4 ¦
+----------------------+----------------------------------------------------+
¦17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): ¦
¦со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; проживал(а)¦
¦без семьи - 4 ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; ¦
¦нет - 2 ¦
L----------------------------------------------------------------------------
Сведения проверил и регистрацию оформил
----------------------------------------------------------------------------¬
¦(фамилия и должность ответственного за регистрацию) ¦
L----------------------------------------------------------------------------
"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)
Размер 150 x 280 мм
