Заявление о компенсации расходов на проезд и провоз багажа вынужденному переселенцу и членам его семьи
Приложение N 4 к Приказу ФМС России от 4 июня 2008 г. N 138
Руководителю (начальнику)
_________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
Заявление
о компенсации расходов на проезд и провоз багажа
В соответствии с Правилами оказания содействия лицам, получившим
свидетельство о регистрации ходатайства о признании их вынужденными
переселенцами, и вынужденным переселенцам в обеспечении проезда и провоза
багажа, а также выплаты соответствующей компенсации малообеспеченным лицам
из числа указанных граждан, утвержденными Постановлением Правительства
Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 713,
1. Я, ________________________________________________________________,
дата рождения __________________, место рождения __________________________
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия _______ N ______________ когда и кем выдан __________________________
___________________________________________________________________________
проживающий по адресу (указать: у родственников, знакомых, в центре
временного размещения, в фонде жилья для временного поселения, в частном
секторе, гостинице, пр.) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласие на проживание ________________________________________________
имеется/не имеется
прошу выплатить мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) компенсацию
расходов на проезд и провоз багажа в сумме ___________________ руб. __ коп.
(проездные документы прилагаются).
---T--------------------------------------------T-------------T-----------¬
¦N ¦ Фамилия, имя, отчество прибывших ¦Дата рождения¦ Степень ¦
¦ ¦ с заявителем членов семьи ¦ ¦ родства ¦
L--+--------------------------------------------+-------------+------------
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пункт отправления _________________________________________________________
Пункт назначения __________________________________________________________
2. Я получил (нужное указать):
2.1. Свидетельство о регистрации ходатайства о признании вынужденным
переселенцем N __________________, выданное на основании решения
___________________________________________________________________________
от "__" ____________ г.
Оборотная сторона заявления
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов
моей семьи ________________________________________________________________
2.2. Удостоверение вынужденного переселенца серия _____________________
N _____________, дата выдачи _________________, выдано на основании решения
___________________________________________________________________________
от "__" __________ г.
Номера удостоверений вынужденного переселенца членов моей семьи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Сообщаю, что я (моя семья) имею право на получение компенсации
расходов на проезд и провоз багажа, т.к. являюсь (являемся) одиноким
пенсионером; одиноким инвалидом; семьей, состоящей только из пенсионеров и
(или) инвалидов; одиноким родителем (заменяющим его лицом) с ребенком
(детьми) в возрасте до 18 лет, многодетной семьей с 3 и более детьми в
возрасте до 18 лет (нужное подчеркнуть).
4. Компенсационные выплаты расходов на проезд и провоз багажа просьба
перечислить на счет N ____ в ______________________________________________
(наименование кредитной организации)
открытый на мое имя.
5. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или
предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для
принятия решения о компенсации расходов на проезд и провоз багажа мне (моей
семье), я несу ответственность в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
"__" _______________ г. _____________________________
(подпись заявителя)
Решение _______________________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
по заявлению ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ___________ г. _____________________________
(должность сотрудника,
фамилия, инициалы, подпись)
Компенсация расходов на проезд и провоз багажа перечислена на лицевой
счет заявителя (платежное поручение N _____ от "__" ___________ г.).
____________________________________
(должность сотрудника, фамилия,
инициалы, подпись)
