Заявление о выплате компенсации расходов на уплату государственной пошлины за оформление документов, определяющих правовой статус переселенцев на территории Российской Федерации

                                              Начальнику (руководителю)

                                          _________________________________

                                          _________________________________

                                          _________________________________

                                           (наименование территориального

                                                 органа ФМС России)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   Вас   предоставить   мне   компенсацию   расходов   на   уплату

государственной пошлины:

    за разрешение на временное проживание в размере

___________________________________________________________________ рублей,

                   (сумма цифрами и прописью)

    за выдачу вида на жительство в размере

___________________________________________________________________ рублей,

                   (сумма цифрами и прописью)

    за   рассмотрение   заявления  о  приеме  в  гражданство,  приобретении

гражданства, восстановлении в гражданстве, о принадлежности к гражданству в

размере (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________ рублей,

                   (сумма цифрами и прописью)

    за   выдачу   паспорта   гражданина   Российской  Федерации  в  размере

___________________________________________________________________ рублей.

                   (сумма цифрами и прописью)

    О  себе  и  членах своей семьи, имеющих право на получение компенсации,

сообщаю следующие сведения.

    1. Сведения об участнике Государственной программы

    1.1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

___________________________________________________________________________

    1.2. Число, месяц, год рождения _______________________________________

    1.3. Место рождения ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

    1.4. Семейное положение _______________________________________________

    Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) ______________

___________________________________________________________________________

    1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность _________________

_______________, серия _________________ N _______________________________,

когда и кем выдан _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    1.6. Свидетельство участника Государственной программы N _____, когда и

кем выдано ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    1.7. С "__" ___________ г. состою на регистрационном учете  по  адресу:

___________________________________________________________________________

    1.8.  Реквизиты  счета, открытого  получателем  компенсации в кредитной

организации

наименование кредитной организации ________________________________________

___________________________________________________________________________

р/счет ____________________________________________________________________

к/счет ____________________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

N счета ___________________________________________________________________

    1.9. Реквизиты, необходимые для пересылки почтового перевода

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    2. Состав семьи _________________ человек

                       (прописью)

    3. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, имеющих

право на получение компенсации

--------------------T--------------T----------------T---------------------¬

¦      Ф.И.О.       ¦Дата рождения ¦  Родственные   ¦    Наименование     ¦

¦                   ¦              ¦   отношения    ¦     документа,      ¦

¦                   ¦              ¦                ¦   удостоверяющего   ¦

¦                   ¦              ¦                ¦      личность       ¦

+-------------------+--------------+----------------+---------------------+

¦                   ¦              ¦                ¦                     ¦

+-------------------+--------------+----------------+---------------------+

¦                   ¦              ¦                ¦                     ¦

+-------------------+--------------+----------------+---------------------+

¦                   ¦              ¦                ¦                     ¦

L-------------------+--------------+----------------+----------------------

Подпись заявителя ________________________

"__" ____________ 200_ г.