Заявление на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу, и каждому прибывшему с ним члену семьи, не достигшему 18-летнего возраста
Приложение N 5 к Приказу ФМС России от 31 марта 2008 г. N 77
Руководителю ____________________________________
(наименование территориального
_________________________________________________
органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦУ,
ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАССМОТРЕНИИ ХОДАТАЙСТВА
О ПРИЗНАНИИ БЕЖЕНЦЕМ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО СУЩЕСТВУ, И КАЖДОМУ ПРИБЫВШЕМУ С НИМ ЧЛЕНУ СЕМЬИ,
НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
1. Я, _____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
дата рождения ______________, гражданство _________________________________
адрес места пребывания ___________________________________________________,
получив в соответствии с решением _________________________________________
наименование органа, принявшего решение
от ____________________________ г. свидетельство о рассмотрении ходатайства
о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу
серия _________ N _____________, выданное ________________________________,
дата выдачи
прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и указанным ниже
членам моей семьи, внесенным в мое свидетельство о рассмотрении ходатайства
о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу и
прибывшим вместе со мной (ненужное зачеркнуть)
----T------------------------------------T--------T-----------------------¬
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество членов семьи,¦ Дата ¦ Степень родства (по ¦
¦п/п¦внесенных в свидетельство заявителя ¦рождения¦ отношению к заявителю)¦
+---+------------------------------------+--------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------+--------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------+--------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------------------------+--------+------------------------
2. Заявляю, что я и члены моей семьи, указанные в заявлении, ранее
единовременное денежное пособие не получали.
Оборотная сторона заявления
3. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или
предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для
принятия решения о выплате единовременного денежного пособия, я несу
ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
"__" _____________ г. ________________________
(подпись заявителя)
Решение территориального органа ФМС России по данному заявлению (с
указанием размера пособия на одно лицо и его обоснования, количества
получателей пособия и денежной суммы выплаты) _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _____________ г. ________________________
(должность и подпись)
М.П.
Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме _______________
___________________________________________________________________________
(указать цифрами и прописью)
на семью из __________________ человек получил(а).
(прописью)
"__" _____________ г. _______________________
(подпись заявителя)
