Заявление на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, и прибывшим с ним членам семьи, не достигшим 18-летнего возраста
Приложение N 4 к Приказу ФМС России от 31 марта 2008 г. N 77
Руководителю ____________________________________
_________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦУ,
ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА
О ПРИЗНАНИИ ЕГО ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ, И ПРИБЫВШИМ
С НИМ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ, НЕ ДОСТИГШИМ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
1. Я, ____________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
дата рождения ____________________, место рождения ________________________
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия ______________ N _______ когда и кем выдан __________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий по адресу _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим со мной
членам моей семьи: (ненужное зачеркнуть)
----T----------------------------------T---------------T------------------¬
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество прибывших с¦ Дата рождения ¦ Степень родства ¦
¦п/п¦ заявителем членов семьи, включая ¦ ¦ (по отношению к ¦
¦ ¦ не достигших 18-летнего возраста ¦ ¦ заявителю) ¦
+---+----------------------------------+---------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------+---------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------+---------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------------------------------+---------------+-------------------
2. Я получил свидетельство о регистрации ходатайства о признании
вынужденным переселенцем N _________________, выданное на основании решения
___________________________________________________________________________
от "__" _____________ г.
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов моей
семьи _____________________________________________________________________
3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: получал/не получал)
________________ единовременное денежное пособие. Если получал, то укажите,
когда, по решению, какого органа и в каком размере ________________________
___________________________________________________________________________
Оборотная сторона заявления
4. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или
предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для
принятия решения о выплате единовременного денежного пособия, я несу
ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
"__" _____________ г. ________________________
(подпись заявителя)
Решение территориального органа ФМС России по данному заявлению (с
указанием размера пособия на одно лицо и его обоснования, количества
получателей пособия и денежной суммы выплаты) _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _____________ г. ________________________
(должность и подпись)
М.П.
Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме _______________
___________________________________________________________________________
(указать цифрами и прописью)
на семью из ________________ человек получил(а).
(прописью)
"__" _____________ г. ________________________
(подпись заявителя)
