Заявление в Федеральную миграционную службу о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину, прибывшему в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
Приложение N 3 к Административному регламенту по предоставлению Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на временное проживание
иностранному гражданину, прибывшему в Российскую Федерацию
в порядке, не требующем получения визы <1>
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер _____________________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
--------------------------------------------------------¬ -------¬
¦ ¦ ¦ ¦
¦Разрешение на временное проживание выдано ¦ ¦Место ¦
¦ ¦ ¦для ¦
¦Начальник ________________________________ ¦ ¦фото- ¦
¦ (наименование территориального ¦ ¦гра- ¦
¦ органа Федеральной миграционной ¦ ¦фии ¦
¦ службы) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦__________________ ___________ ______________________¦ ¦ ¦
¦ (специальное (подпись) (фамилия, инициалы) ¦ ¦ ¦
¦ звание ¦ ¦(35 x ¦
¦ ¦ ¦45 мм)¦
¦"__" ____________ 20__ г. М.П. <2> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ М.П. <2> ¦ ¦
L-------------------------------------------------------- L-------
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в Российской
Федерации.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением, ____________________
___________________________________________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ______________________
___________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию,
___________________________________________________________________________
имя, отчество, причину и дату изменения; фамилия и имя пишутся буквами
___________________________________________________________________________
русского и латинского алфавитов в соответствии с документом,
___________________________________________________________________________
удостоверяющим личность)
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) ____________________________________________
(где, когда и на каком основании
___________________________________________________________________________
приобретено, утрачено)
4. Пол ________________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Адрес места пребывания, телефон ____________________________________
___________________________________________________________________________
7. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное
проживание в Российской Федерации _________________________________________
(если да, то когда и в какой орган,
___________________________________________________________________________
какое было принято решение)
8. Образование и специальность по образованию, профессия
___________________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
9. Ученая степень, ученое звание (если имеется) _______________________
(номер диплома,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
10. Семейное положение ________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
11. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
---------T---------T------------T---------------T------------T------------¬
¦Степень ¦Фамилия, ¦ Дата и ¦ Гражданство ¦ Страна ¦ Место ¦
¦родства ¦ имя, ¦ место ¦ (подданство) ¦ проживания ¦ работы, ¦
¦ ¦отчество ¦ рождения ¦ ¦ и адрес ¦ учебы ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+---------+------------+---------------+------------+-------------
12. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних,
средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях,
военную службу) <3>:
-------------------------------T------------------T-----------------------¬
¦ Дата (месяц и год) ¦ Должность с ¦ Адрес места работы ¦
+---------------T--------------+ указанием ¦ (страна, город, ¦
¦ приема ¦ увольнения ¦ организации ¦ область, населенный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ пункт) ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+--------------+------------------+------------------------
13. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) _____________________
___________________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,
его выдавшего)
14. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской
Федерации <4>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы
Российской Федерации либо депортации в течение 5 лет, предшествовавших дню
подачи заявления __________________________________________________________
(если да, указать когда)
___________________________________________________________________________
16. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным __________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
17. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации
либо за ее пределами ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда были осуждены и освобождены от наказания)
18. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение
законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания
(проживания) иностранных граждан в Российской Федерации ___________________
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
19. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ-инфекции), наркоманией, инфекционным заболеванием, которое
представляет опасность для окружающих _____________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то каким именно)
--------------------------T-----------------------------------------------¬
¦Одновременно со мной¦ ¦
¦прошу предоставить+-----------------------------------------------+
¦разрешение на временное¦ ¦
¦проживание членам моей+-----------------------------------------------+
¦семьи (супруга (супруг),¦ ¦
¦несовершеннолетние сын,+-----------------------------------------------+
¦дочь, фамилия, имя,¦ ¦
¦отчество, дата и место+-----------------------------------------------+
¦рождения, гражданство) ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Сведения о другом¦ ¦
¦родителе указанных детей+-----------------------------------------------+
¦(фамилия, имя, отчество,¦ ¦
¦дата рождения,+-----------------------------------------------+
¦гражданство, место¦ ¦
¦жительства) +-----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L-------------------------+------------------------------------------------
20. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания ___________
___________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязуюсь в течение 30 дней представить в ______________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
территориального органа Федеральной миграционной службы)
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных
заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых
утвержден Правительством Российской Федерации, а также в течение 1 года с
даты моего въезда в Российскую Федерацию - свидетельство (уведомление) о
постановке на учет в налоговом органе.
______________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О.)
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне
может быть отказано либо ранее выданное разрешение может быть аннулировано
в случаях, предусмотренных подпунктами 1 - 8, 10, 11, 13 и 14 пункта 1
статьи 7 Федерального закона "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
"__" _______________ 20__ г. ______________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя, Ф.И.О.)
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_________________________________________
(специальное звание (если имеется))
_________________________________________ ___________ _____________________
(должность уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы)
лица, принявшего документы)
Заявление принято к рассмотрению "__" _____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа Федеральной миграционной службы, принявшего заявление.
<3> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
<4> Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
