Заявление в Федеральную миграционную службу о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации
Приложение N 2 к Административному регламенту по предоставлению Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
--------------------------------------------------------¬ -------¬
¦ ¦ ¦ ¦
¦Разрешение на временное проживание выдано ¦ ¦Место ¦
¦ ¦ ¦для ¦
¦Начальник ________________________________ ¦ ¦фото- ¦
¦ (наименование территориального ¦ ¦гра- ¦
¦ органа ФМС России) ¦ ¦фии ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ________________ ___________ _____________________ ¦ ¦ ¦
¦ (специальное (подпись) (фамилия, инициалы) ¦ ¦ ¦
¦ звание) ¦ ¦(35 x ¦
¦ ¦ ¦45 мм)¦
¦"__" ____________ 20__ г. М.П. <2> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ М.П. <3> ¦ ¦
L-------------------------------------------------------- L-------
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в Российской
Федерации в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на
основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _____________________
---------------------------------------------------------------------------
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена) , отчество (если имеется) _________________________
___________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию,
___________________________________________________________________________
имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся
буквами русского и латинского
___________________________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете
в настоящее время (имели прежде) __________________________________________
___________________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
___________________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Национальность _________________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, телефон ________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или
родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) _________
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве
Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное
проживание в Российской Федерации _________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
12. Образование и специальность по образованию, профессия _________________
___________________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) __________________________
(номер диплома,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
14. Семейное положение ____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
---------T---------T------------T---------------T------------T------------¬
¦Степень ¦Фамилия, ¦ Дата и ¦ Гражданство ¦ Страна ¦ Место ¦
¦родства ¦ имя, ¦ место ¦ (подданство) ¦ проживания ¦ работы, ¦
¦ ¦отчество ¦ рождения ¦ ¦ и адрес ¦ учебы ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+---------+------------+---------------+------------+-------------
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних,
средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях,
военную службу) <4>:
-------------------------------T------------------T-----------------------¬
¦ Дата (месяц и год) ¦ Должность с ¦ Адрес места работы ¦
+---------------T--------------+ указанием ¦ (страна, город, ¦
¦ приема ¦ увольнения ¦ организации ¦ область, населенный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ пункт) ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+--------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+--------------+------------------+------------------------
17. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года,
предшествовавшего дню подачи заявления.
-----------------------------------------------------T--------------------¬
¦ Вид дохода ¦ Величина дохода (в ¦
¦ ¦рублях, иностранной ¦
¦ ¦ валюте) ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦1. Доход по основному месту работы ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦2. Доход от иной деятельности ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных ¦ ¦
¦ организациях ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦4. Доход от ценных бумаг и долей участия в ¦ ¦
¦ коммерческих организациях ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или ¦ ¦
¦ доходы (указать, какие) <5> ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦
L----------------------------------------------------+---------------------
18. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ______________
___________________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,
его выдавшего)
19. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
___________________________________________________________________________
20. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы
Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших
дню подачи заявления
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
21. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным __________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
___________________________________________________________________________
22. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого
или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за
ее пределами ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
23. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение
законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания
(проживания) иностранных граждан в Российской Федерации ___________________
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
24. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека,
наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для
окружающих ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то каким именно)
---------------------T----------------------------------------------------¬
¦Одновременно со мной¦ ¦
¦прошу предоставить+----------------------------------------------------+
¦разрешение на¦ ¦
¦временное проживание+----------------------------------------------------+
¦членам моей семьи¦ ¦
¦(супруга (супруг),+----------------------------------------------------+
¦несовершеннолетние ¦ ¦
¦сын, дочь, фамилия,+----------------------------------------------------+
¦имя, отчество, дата¦ ¦
¦и место рождения,+----------------------------------------------------+
¦гражданство) ¦ ¦
¦ +----------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------+----------------------------------------------------+
¦Сведения о другом¦ ¦
¦родителе указанных+----------------------------------------------------+
¦детей (фамилия, имя,¦ ¦
¦отчество, дата+----------------------------------------------------+
¦рождения, ¦ ¦
¦гражданство, место+----------------------------------------------------+
¦жительства) ¦ ¦
¦ +----------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L--------------------+-----------------------------------------------------
25. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я предупрежден(а) , что в выдаче разрешения на временное проживание мне
может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в
случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона "О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
"__" ______________ 20__ г. ____________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи
заявителя подтверждаю
___________________________________________
(специальное звание (если имеется))
_______________________________________________ ___________ _______________
(должность уполномоченного должностного лица, (подпись) (фамилия,
принявшего документы) инициалы)
Начальник _________________________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС)
_______________________________________________ ___________ _______________
(специальное звание) (подпись) (фамилия,
инициалы)
"__" _____________ 20__ г. М.П. <6>
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
<3> Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
<5> Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
<6> Проставляется печать территориального органа ФМС или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
