Ходатайство в территориальный орган ФМС России о предоставлении гражданину и членам его семьи статус вынужденного переселенца на территории Российской Федерации
Приложение N 1 к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по предоставлению статуса вынужденного переселенца, продлению срока его действия, утрате и лишению статуса вынужденного переселенца, а также по учету вынужденных переселенцев
К ходатайству прикладываются Руководителю территориального
2 черно-белые фотографии органа ФМС России
заявителя и достигших 18-летнего _____________________________
возраста членов семьи, указанных _____________________________
в ходатайстве. Фотографии должны от
быть выполнены размером 3 x 4 на Фамилия _____________________
матовой бумаге, с правым уголком. Имя _________________________
Отчество ____________________
ХОДАТАЙСТВО <1>
Прошу предоставить мне и членам моей семьи статус вынужденного
переселенца на территории Российской Федерации.
О себе и членах моей семьи, прибывших со мной (намеренных
прибыть), сообщаю следующее:
1. Семейное положение __________ 2. Состав семьи ___ чел.
----T--------T---------T--------T--------------T--------------------T--------------¬
¦N N¦Фамилия,¦ Степень ¦ Дата ¦Национальность¦ Гражданство ¦ Документ, ¦
¦п/п¦ имя, ¦ родства ¦рождения¦ ¦ <3> ¦удостоверяющий¦
¦ ¦отчество¦ <2> ¦ ¦ +-----------T--------+ личность ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ указать ¦когда и ¦ (название, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государство¦ где ¦серия, N, кем ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получили¦и когда выдан)¦
+---+--------+---------+--------+--------------+-----------+--------+--------------+
¦ ¦ ¦заявитель¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+--------+--------------+-----------+--------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+--------+--------------+-----------+--------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+--------+--------------+-----------+--------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+--------+--------------+-----------+--------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+--------+--------------+-----------+--------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+---------+--------+--------------+-----------+--------+---------------
--------------------------------
<1> Ходатайство заполняется на русском языке, разборчивым
почерком черными (синими) чернилами или ручкой с черной (синей)
пастой.
<2> Степень родства указывается по отношению к лицу,
подающему ходатайство.
<3> При наличии гражданства (подданства) нескольких
государств указывается каждое из них.
3. Когда и из какого государства (субъекта Российской
Федерации) Вы и члены Вашей семьи прибыли/намерены прибыть
(ненужное зачеркнуть) на территорию Российской Федерации (ее
субъекта). В случае прибытия из разных государств (субъектов
Российской Федерации) укажите об этом ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Адрес по прежнему постоянному месту жительства ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Кто из членов Вашей семьи остался/намерен остаться
(ненужное зачеркнуть) проживать по прежнему месту жительства с
указанием причины ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Все ли члены семьи проживали/проживают (ненужное
зачеркнуть) по указанному в п. 4 адресу _____ (да/нет). Если
"нет", укажите кто из членов семьи и по какому иному адресу
проживал/проживает _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Все ли члены семьи выписались/не выписались (ненужное
зачеркнуть) по указанным в п. 4 и п. 6 адресам. Если "нет",
укажите, кто из членов семьи не выписан и в связи с чем __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. По прежнему месту жительства осталось жилье, находящееся в
частной собственности одного из членов Вашей семьи ___ (да/нет).
Если "да", укажите, что это за жилье и на кого оно оформлено _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Место предполагаемого поселения (указать республику в
составе Российской Федерации, край, область, населенный пункт) ___
__________________________________________________________________
10. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации
___ (да/нет). Если "да", то укажите степень родства и адрес их
проживания _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. По прибытии проживаю временно/постоянно (ненужное зачеркнуть)
по адресу (с указанием телефона) _________________________________
__________________________________________________________________
(центр времен. размещ., гостиница, общежитие,
частный сектор и пр.)
12. Укажите причины, по которым Вы и члены Вашей семьи
покинули (намерены покинуть) прежнее место постоянного жительства.
Приведите факты совершенного в отношении Вас или членов Вашей
семьи насилия или преследования в иных формах либо реальной
опасности подвергнуться преследованию по признакам и
обстоятельствам, указанным в ст. 1 Закона Российской Федерации "О
вынужденных переселенцах". К ходатайству Вы можете приложить любые
имеющиеся документы, подтверждающие это __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Связан ли Ваш или членов семьи переезд в Российскую
Федерацию (из другого субъекта Российской Федерации) с переводом
по работе/службе, с приглашением на работу ___ (да/нет). Если
"да", поясните ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Подавали ли ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство о
признании беженцем или вынужденным переселенцем ___ (да/нет). Если
"да", укажите, кто и в какой территориальный орган ФМС России на
территории Российской Федерации, какое было принято решение ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус
беженца или вынужденного переселенца ___ (да/нет). Если "да",
укажите, в отношении кого, в каком государстве, когда и
сохраняется ли статус в настоящее время __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус
переселенца в соответствии с Соглашением о добровольном
переселении в Российскую Федерацию ___ (да/нет). Если "да",
укажите, каким органом, когда и кому было выдано удостоверение о
добровольном переселении _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение
финансовой или иной помощи на территории другого государства) ___
(да/нет). Если "да" - поясните ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком _______
(да/нет). Если "нет", то укажите, кто из членов семьи не владеет
русским языком ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
19. Какими другими языками народов России владеете Вы и члены
Вашей семьи ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе
по призыву или контракту в органах министерства обороны,
внутренних дел и безопасности в государстве (субъекте Российской
Федерации) выбытия ___ (да/нет). Если "да" - поясните ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной
ответственности за совершение тяжкого преступления ___ (да/нет).
Если "да", укажите, кто, когда, по приговору какого суда и на
какой срок _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
22. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства _______
(да/нет). Если "да", то укажите причины и условия возвращения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что
умышленно сообщенные ложные сведения или предъявленные заведомо
фальшивые документы, послужившие основанием для признания
вынужденным переселенцем, могут повлечь отказ в предоставлении
статуса вынужденного переселенца либо лишение этого статуса.
"__" ______________ г. Подписи заявителя и прибывших
(намеренных прибыть) с ним
совершеннолетних членов семьи
(с указанием фамилии
и инициалов)
____________ /______________/
____________ /______________/
____________ /______________/
____________ /______________/
____________ /______________/
Заключение работника Представительства ФМС России или
консульского учреждения Российской Федерации по вопросу
предоставления статуса ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ____________ г. ________________________________
________________________________
М.П. (должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Ходатайство поступило "__" _______________ г.
Наименование территориального органа ФМС России, рассмотревшего
ходатайство ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Принято решение по вопросу регистрации ходатайства _______________
__________________________________________________________________
Дата принятия решения "__" ________________ г.
Выдано (направлено) "__" __________ г. свидетельство о регистрации
ходатайства: N ____________ ___________________________
N ____________ ___________________________
N ____________ ___________________________
N ____________ ___________________________
N ____________ ___________________________
(кому выдано/направлено)
________________________________
________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись сотрудника
территориального органа
ФМС России)
Наименование территориального органа ФМС России,
рассмотревшего вопрос о предоставлении статуса вынужденного
переселенца ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Принято решение по вопросу предоставления статуса ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата принятия решения "__" ________________ г.
Выдано "__" ___________ г. удостоверение вынужденного переселенца:
серия ________ N __________ ______________________________
серия ________ N __________ ______________________________
серия ________ N __________ ______________________________
серия ________ N __________ ______________________________
серия ________ N __________ ______________________________
(кому выдано)
________________________________
________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись сотрудника
территориального органа
ФМС России)
