Форма учетной карточки иностранного гражданина (лица без гражданства) для учета в территориальном органе Федеральной миграционной службы России (образец)
Приложение N 13 к Административному регламенту по предоставлению Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации
Образец
ФОРМА УЧЕТНОЙ КАРТОЧКИ
(лицевая сторона)
-------------------------------------------------------------¬
¦ Учетная карточка +------------¬
¦ иностранного гражданина/лица без гражданства ¦ Фото ¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+ ¦
+-------------------------T------------------------T----T----+ ¦
¦ Регистрационный номер ¦ ¦ П ¦ П ¦ ¦
¦ учетного дела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------------------------+----+----+ ¦
¦1. Фамилия, имя, имена ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+ ¦
¦2. Прежние фамилия, имя, имена (если изменялись) ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦
+----------T-------------------------------------------------+-------------
¦3. Пол ¦ 4. Дата рождения ¦
+----------+-------------------------------------------------+------------¬
¦5. Место рождения ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦6. Гражданство (прежнее гражданство, если имелось) ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦7. Государство прежнего проживания ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦8. Дата приема заявления ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦9. Орган, принявший заявление ___________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦10. Документ, удостоверяющий личность ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ (серия, номер, когда и кем выдан) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦11. Адрес места проживания ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦12. Решение, принятое по заявлению ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ (разрешить, отказать, решение от ... N, наименование органа, ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ а в случае отказа - пункт, часть статьи, по которой принято решение) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦13. Дата ознакомления лица с принятым решением ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
(оборотная сторона)
--------------------------------------------------------------------------¬
¦14. Дата выдачи вида на жительство ______________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ (дата выдачи документа (его номер и серия) и орган выдачи) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦15. Дата продления срока действия вида на жительство ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦16. Дата вынесения решения об аннулировании вида на жительство ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ (полномочный орган, вынесший решение, дата и N, пункт, часть статьи, ¦
¦ по которой принято решение) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦17. Дата ознакомления лица с принятым решением ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦18. Заведение карточки ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ (первичное, последующее заведение, основание для заведения новой ¦
¦ учетной карточки) ¦
+-------------------T-------------------------------------T---------------+
¦ Дата заведения ¦ Должность, специальное звание, ¦ Подпись ¦
¦ учетной карточки ¦ Ф.И.О. ¦ ¦
+-------------------+-------------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------------------------+---------------+
¦ Дата ¦ Должность, специальное звание, ¦ Подпись ¦
¦ подачи ¦ Ф.И.О. ¦ ¦
¦ уведомления о ¦ ¦ ¦
¦ подтверждении ¦ ¦ ¦
¦ проживания ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------------------------+---------------+
¦Прочие отметки: ¦
¦ ¦
¦(В случае приема документов от других членов семьи в данную графу ¦
¦вносятся сведения на других членов семьи с указанием учетного дела.) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Материалы дела переданы в архив (дата, инв. N или N архивного дела) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
