Форма учетной карточки об изменении гражданства в Федеральной миграционной службе
Приложение N 11 к Административному регламенту исполнения Федеральной миграционной службой государственной функции по осуществлению полномочий в сфере реализации законодательства о гражданстве Российской Федерации
ФОРМА УЧЕТНОЙ КАРТОЧКИ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ГРАЖДАНСТВА
(лицевая сторона)
---------------------------------------------------T-------------T--------¬
¦Учетная карточка об изменении гражданства ¦ Фото ¦ ¦
+--------------------------------------------------+ +--------+
¦1. Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+ +--------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+ +--------+
¦2. Прежние фамилия, имя, отчество (если ¦ ¦ ¦
¦изменялись) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+ +--------+
¦3. Пол 4. Дата рождения 5. Место рождения ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+-------------+--------+
¦6. Дата и место _________________________________________________________¦
¦регистрации на территории _______________________________________________¦
¦Российский Федерации ____________________________________________________¦
¦и откуда прибыли ¦
¦для проживания в Российскую ¦
¦Федерацию, а также место проживания ¦
¦(место жительства) на территории ¦
¦Российской Федерации, ¦
¦имевшееся ранее ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦7. Основание представления заявления (прием в гражданство Российской ¦
¦Федерации, восстановление в гражданстве Российской Федерации, выход из ¦
¦гражданства Российской Федерации) с указанием пункта, части и статьи ¦
¦международного договора или Федерального закона, дата приема документов ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦8. Регистрационный N дела ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦9. Прохождение документов: ¦
+----------------T-------------T-----------------------T------------------+
¦А) ¦Б) ¦В) ¦Г) ¦
+----------------+-------------+-----------------------+------------------+
¦направление в ¦направление в¦направление в ¦направление в УВГ ¦
¦территориальный ¦ГИАЦ, ИЦ ¦территориальный орган ¦ФМС России, дата, ¦
¦орган ФСБ, дата,¦ ¦ФМС России, дата, ¦исходящий N ¦
¦исходящий N ¦ ¦исходящий N ¦ ¦
+----------------+-------------+-----------------------+------------------+
¦10. Дети или родители (опекуны, попечители, усыновители) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦(Ф.И.О., число, месяц, год и место рождения, место и дата регистрации на ¦
¦ территории Российской Федерации и откуда прибыли для проживания) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦11. Документ, удостоверяющий личность; иные документы (при их наличии) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦(паспорт, разрешение на временное проживание, вид на жительство, серия, ¦
¦номер, кем и когда выдан (к какому документу выдан, серия, номер, орган ¦
¦ и дата выдачи) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Размер учетной карточки 148 x 210 мм
(оборотная сторона)
--------------------------------------------------------------------------¬
¦12. Гражданство в настоящее время ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦(если лицо без гражданства, указать, имел ли ранее иное гражданство, ¦
¦кроме бывшего СССР, и как его утратил) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦13. Решение, принятое по материалам ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ (Указ Президента Российской Федерации от ... N или решение от ... ¦
¦ с указанием пункта, части и статьи ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ международного договора или Федерального закона, по которым принято ¦
¦ решение) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦14. Дата ознакомления лица с принятым решением ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦15. Дата документирования ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦(вид документа (паспорт, свидетельство о рождении), серия и номер, дата ¦
¦ и орган выдачи) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦16. Дата вынесения заключения об отмене решения ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ (полномочный орган, вынесший заключение, дата заключения или Указ ¦
¦ Президента Российской Федерации, дата и N) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦17. Дата ознакомления лица с принятым решением ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦18. Дата документирования ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ (вид документа (паспорт, отметка в свидетельстве о рождении, вид на ¦
¦ жительство), серия и номер, дата и орган выдачи) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Материалы дела переданы в архив (дата, инвентарный N или N архивного ¦
¦ дела) ¦
+---------------------------T-----------------------T---------------------+
¦Учетную карточку составил ¦Дата составления ¦Должность, звание, ¦
¦ ¦карточки ¦Ф.И.О. ¦
+---------------------------+-----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------------------+---------------------+
¦Внесены изменения в пункты ¦Дата внесения изменений¦Должность, звание, ¦
¦учетной карточки ¦ ¦Ф.И.О. ¦
+---------------------------+-----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------------------+---------------------+
¦Прочие отметки: ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦В случае приема документов от других членов семьи в данную графу ¦
¦вносятся сведения на других членов семьи. ¦
L--------------------------------------------------------------------------
