Форма заявления о продлении срока действия вида на жительство гражданина(ки) и/или его (ее) сыну (дочери), усыновленному ребенку, над которым установлена его опека (попечительство) или ребенку находящемуся на государственном обеспечении (образец)
Приложение N 11 к Административному регламенту по предоставлению Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации
Образец
Руководителю УФМС (ОФМС)
_______________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
Заявление <1>
Прошу продлить срок действия вида на жительство мне и/или моему сыну,
моей дочери, моему усыновленному ребенку/ребенку, над которым установлена
моя опека (попечительство)/ребенку, находящемуся на государственном
обеспечении (ненужное зачеркнуть).
Имеющийся вид на жительство был выдан _________________________________
(дата и номер принятия решения,
___________________________________________________________________________
орган, принявший решение)
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________
___________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние
___________________________________________________________________________
фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия и имя
___________________________________________________________________________
пишутся буквами русского и латинского (в соответствии с документом,
удостоверяющим личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Адрес проживания, телефон ______________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Семейное положение _____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
8. Члены семьи, имеющие вид на жительство, включая несовершеннолетних детей
(в том числе усыновленных, опекаемых, находящихся на попечении):
------------T----------T------------T-------------T-----------T-----------¬
¦Отношение к¦ Фамилия, ¦Год и место ¦ Гражданство ¦Адрес места¦ Место ¦
¦ заявителю ¦ имя, ¦ рождения ¦(подданство) ¦проживания ¦ работы, ¦
¦ ¦ отчество ¦ ¦ ¦ ¦ учебы ¦
+-----------+----------+------------+-------------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+------------+-------------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+------------+-------------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+----------+------------+-------------+-----------+------------
9. Место работы (учебы), занимаемая должность _____________________________
___________________________________________________________________________
10. Вид и величина дохода за период проживания на территории Российской
Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения
с заявлением:
-----------------------------------------------------T--------------------¬
¦ Вид дохода ¦ Величина дохода (в ¦
¦ ¦рублях, иностранной ¦
¦ ¦ валюте) ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦1. Доход по основному месту работы ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦2. Доход от иной деятельности ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных ¦ ¦
¦организациях ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦4. Доход от ценных бумаг и долей участия в ¦ ¦
¦коммерческих организациях ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или ¦ ¦
¦доходы (указать какие) ¦____________________¦
¦____________________________________________________¦____________________¦
¦____________________________________________________¦____________________¦
¦ ¦ ¦
L----------------------------------------------------+---------------------
11. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным за период с даты получения вида на
жительство ________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
___________________________________________________________________________
12. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации
либо за ее пределами ______________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
___________________________________________________________________________
13. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение
законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания
(проживания) иностранных граждан в Российской Федерации ___________________
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
14. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита
человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет
опасность для окружающих __________________________________________________
(если да, то каким именно)
___________________________________________________________________________
15. Не выезжали ли Вы в период проживания за пределы Российской Федерации,
если выезжали, то укажите, когда, с какой целью, на какой срок и в какое
государство _______________________________________________________________
(да, нет)
----------------------------------------T---------------------------------¬
¦ Выезд ¦ Въезд ¦
+------T-------T------T-----------------+--------T------T-----------------+
¦страна¦ цель ¦ дата ¦место пересечения¦ страна ¦ дата ¦место пересечения¦
¦въезда¦поездки¦ ¦ границы и вид ¦ выезда ¦ ¦ границы и вид ¦
¦ ¦ ¦ ¦ транспорта ¦ ¦ ¦ транспорта ¦
+------+-------+------+-----------------+--------+------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+------+-----------------+--------+------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+------+-----------------+--------+------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+-------+------+-----------------+--------+------+------------------
Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть
отказано либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в случаях,
предусмотренных статьей 9 Федерального закона "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации".
Достоверность изложенных сведений подтверждаю.
"__" ____________ 20__ г. ________________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии
должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ___________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем
присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю ____________________
___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы уполномоченного
должностного лица, принявшего заявление и документы)
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. При обращении законного представителя в пункте 1 заявления указываются также фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего или недееспособного иностранного гражданина, в отношении которого подается заявление.
