Форма бланка свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем
Приложение N 1 к Приказу ФМС России от __________ N ____
ФОРМА БЛАНКА
СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЛИЦА
ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ
Лицевая сторона
-------------------¬
¦Угловой штамп ¦
¦территориального ¦
¦органа ФМС России ¦
L-------------------
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЛИЦА
ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ
N ________
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность владельца свидетельства _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Свидетельство выдано на основании решения _________________________________
___________________________________________________________________________
от "__" ________________ ____ г. о регистрации ходатайства о признании лица
вынужденным переселенцем.
Сведения о прибывших с подавшим ходатайство лицом членах его семьи, не
достигших 18-летнего возраста (вносятся в свидетельство одного из
родителей):
--T-----------------------------T-----------------T-----------------------¬
¦N¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Дата рождения ¦ Степень родства ¦
+-+-----------------------------+-----------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-----------------------------+-----------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-----------------------------+-----------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-----------------------------+-----------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-----------------------------+-----------------+------------------------
Лицо(а), указанное(ые) в настоящем свидетельстве, пользуется правами и
несет обязанности, предусмотренные Законом Российской Федерации "О
вынужденных переселенцах" от 19 февраля 1993 года N 4530-1.
Свидетельство действительно со дня принятия территориальным органом ФМС
России решения о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным
переселенцем.
Подпись владельца свидетельства ___________________________________________
------¬
¦Фото ¦
L------
М.П. Руководитель территориального органа
ФМС России
____________________________________
(подпись)
Оборотная сторона
-----------T------------------------------------------T-------------------¬
¦ Дата ¦ Содержание записи ¦ Подпись ¦
+----------+------------------------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------------------------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------------------------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------------------------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------------------------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L----------+------------------------------------------+--------------------
ОПИСАНИЕ
БЛАНКА СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ
ЛИЦА ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ
Бланк свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем размером 145 x 210 мм изготавливается типографским способом и является защищенной полиграфической продукцией с уровнем защиты от подделки "B".
На лицевой стороне бланка свидетельства в левом верхнем углу предусматривается поле для проставления углового штампа территориального органа ФМС России, а посередине верхней части листа в 4 строки пишется: "Свидетельство о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем N ___".
Построчно указываются реквизиты: "Фамилия", "Имя", "Отчество", "Число, месяц, год рождения", "Гражданство".
Далее следует надпись "Документ, удостоверяющий личность владельца свидетельства" и предусматривается место для внесения соответствующих данных документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан).
Ниже следует строка "Свидетельство выдано на основании решения", далее предусматривается место для указания наименования соответствующего территориального органа ФМС России, принявшего решение о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем, и даты принятия решения, затем следует продолжение строки "о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем".
Ниже следует надпись "Сведения о прибывших с подавшим ходатайство лицом членах его семьи, не достигших 18-летнего возраста (вносятся в свидетельство одного из родителей)".
Далее располагается таблица с заголовками граф: "N _______", "Фамилия, имя, отчество", "Дата рождения", "Степень родства" и 8 строк для внесения соответствующих сведений.
Далее следует текст "Лицо(а), указанное(ые) в настоящем свидетельстве, пользуется правами и несет обязанности, предусмотренные Законом Российской Федерации "О вынужденных переселенцах".
Далее следует текст "Свидетельство действительно со дня принятия территориальным органом ФМС России решения о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем".
Ниже следует строка "Подпись владельца свидетельства".
В нижнем левом углу листа бланка свидетельства предусматривается поле размером 30 x 40 мм для фотографии, изготовленной на белой матовой бумаге с правым уголком, а также место для гербовой печати.
В нижнем правом углу бланка свидетельства расположена надпись "Руководитель территориального органа ФМС России" и предусмотрена строка для его подписи.
На оборотной стороне бланка свидетельства приводится таблица, в которую вносятся записи о получении единовременного денежного пособия и иных выплат, направления на проезд и провоз багажа к месту временного поселения, направления на прохождение обязательного медицинского осмотра, направления на проживание в центре временного размещения вынужденных переселенцев.
Таблица включает в себя следующие графы: "Дата", "Содержание записи", "Подпись".
