Учетная карточка иностранного гражданина/лица без гражданства в Федеральной миграционной службе (образец)
Приложение N 12 к Административному регламенту по предоставлению Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации
Образец
ФОРМА УЧЕТНОЙ КАРТОЧКИ
(лицевая сторона)
-------------------------------------------------------------¬
¦ Учетная карточка +------------¬
¦ иностранного гражданина/лица без гражданства ¦ ¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+ ¦
+-------------------------T------------------------T----T----+ ¦
¦ Регистрационный номер ¦ ¦ В ¦ П ¦ Фото ¦
¦ учетного дела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------------------------+----+----+ ¦
¦1. Фамилия, имя, имена ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+ ¦
¦2. Прежние фамилия, имя, имена (если изменялись) ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦
+-----------T------------------------------------------------+-------------
¦3. Пол ¦ 4. Дата рождения ¦
+-----------+------------------------------------------------+------------¬
¦5. Место рождения ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦6. Гражданство (прежнее гражданство, если имелось) ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦7. Государство прежнего проживания ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦8. Дата приема заявления ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦9. Орган, принявший заявление __________________________________________ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦10. Основание приема заявления ¦
¦________________________________________________________________________ ¦
¦ (в пределах квоты или без учета квоты с указанием пункта, ¦
¦ части и статьи Федерального закона) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦11. Документ, удостоверяющий личность ¦
¦________________________________________________________________________ ¦
¦ (серия, номер, когда и кем выдан) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦12. Адрес места временного пребывания ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦13. Решение, принятое по заявлению ¦
¦________________________________________________________________________ ¦
¦ (разрешить, отказать, решение от ... N, наименование органа, ¦
¦________________________________________________________________________ ¦
¦ а в случае отказа - пункт, часть статьи, по которой принято решение) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
(оборотная сторона)
--------------------------------------------------------------------------¬
¦14. Дата ознакомления лица с принятым решением ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦15. Дата выдачи разрешения ¦
¦________________________________________________________________________ ¦
¦ (дата проставления отметки или выдачи документа (его номер и серия) ¦
¦ и орган выдачи) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦16. Адрес места временного проживания ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦17. Дата вынесения решения об аннулировании разрешения ¦
¦________________________________________________________________________ ¦
¦(полномочный орган, вынесший решение, дата и N ___, пункт, часть статьи, ¦
¦ по которой принято решение) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦18. Дата ознакомления лица с принятым решением ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦19. Заведение карточки ¦
¦________________________________________________________________________ ¦
¦ (первичное, последующее заведение, основание для заведения новой ¦
¦ учетной карточки) ¦
+---------------------T-----------------------------------T---------------+
¦ Дата заведения ¦ Должность, специальное звание, ¦ Подпись ¦
¦ учетной карточки ¦ Ф.И.О. ¦ ¦
+---------------------+-----------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------------------------+---------------+
¦ Дата подачи ¦ Должность, специальное звание, ¦ Подпись ¦
¦ уведомления о ¦ Ф.И.О. ¦ ¦
¦ подтверждении ¦ ¦ ¦
¦ проживания ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------------------------+---------------+
¦Прочие отметки: ¦
¦ ¦
¦(В случае приема документов от других членов семьи в данную графу ¦
¦вносятся сведения на других членов семьи с указанием учетного дела) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Материалы дела переданы в архив (дата, инв. N или N архивного дела) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
