Учетная карточка семьи вынужденного переселенца в территориальном органе ФМС России
Приложение N 10 к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по предоставлению статуса вынужденного переселенца, продлению срока его действия, утрате и лишению статуса вынужденного переселенца, а также по учету вынужденных переселенцев
Наименование территориального
органа ФМС России
_____________________________
Дата заполнения _____________ УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N _____
_____________________________ семьи вынужденного переселенца
(фамилия, инициалы
регистратора)
----T------------T-------T--------------T---T--------T--------T------------T---------T-------T---------T-------------T--------T------------T---------¬
¦ N ¦ Фамилия, ¦Степень¦ Документ, ¦Пол¦ Дата ¦ Место ¦Гражданство ¦Нацио- ¦Образо-¦Основная ¦ Источник ¦Группа ¦Дата приз- ¦ Наличие ¦
¦п/п¦ имя, ¦родства¦удостоверяющий¦ ¦рождения¦рождения¦ (указать ¦нальность¦вание ¦профессия¦ средств ¦инва- ¦нания лица ¦ ранее ¦
¦ ¦ отчество ¦ ¦ личность ¦ ¦ ¦ ¦государство)¦ ¦ ¦ ¦существования¦лидности¦вынужденным ¦ статуса ¦
¦ ¦членов семьи¦ ¦ (название, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ до переезда ¦ ¦переселенцем¦ беженца ¦
¦ ¦ (первым ¦ ¦номер, серия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (кем и ¦
¦ ¦записывается¦ ¦ кем выдан и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ когда ¦
¦ ¦ заявитель) ¦ ¦ когда) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦присвоен)¦
+---+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+---------+-------------+--------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+---------+-------------+--------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+---------+-------------+--------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+---------+-------------+--------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+---------+-------------+--------+------------+----------
Социальный статус (да/нет). Если "да" - указать:
одинокий пенсионер _______________________
одинокий инвалид _________________________
семья, состоящая только
из пенсионеров и/или инвалидов _______________________
одинокий родитель (заменяющее его лицо)
с ребенком или детьми в возрасте до 18 лет ___________________
многодетная семья с 3-мя и более детьми
в возрасте до 18 лет ______________________________
Есть ли в семье участники ВОВ и других войн __________________
(фамилия, имя,
отчество)
Осталось членов семьи в месте прежнего постоянного жительства
____ чел.
До регистрации постоянно проживали (были прописаны) по адресу:
__________________________________________________________________
(страна, республика в составе Российской Федерации,
автономное образование, край, область, район, город, пгт,
село, улица, номер дома и квартиры)
Причина миграции: 1 - обострение межнациональных отношений,
2 - межгосударственный, межрегиональный
конфликт,
3 - другие причины (указать) _________________
По прибытии проживает: временно/постоянно (ненужное зачеркнуть)
местность сельская/городская (ненужное
зачеркнуть)
по адресу (телефон) _______________________
___________________________________________
(центр врем. размещения, гостиница,
общежитие, частный сектор и пр.)
Наличие регистрации (указать по месту пребыв., по месту жит-ва,
отсутствие регистрации) __________________________________________
По вышеуказанному адресу ________ (указать: да/нет) или по адресу:
__________________________________________________________________
Оборотная сторона учетной карточки
Отметка о прохождении медицинского осмотра и прививках у детей Отметки о снятии с учета:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ Ф.И.О. ________________________________
дата ___________________
Удостоверения вынужденного переселенца, выданные территориальным выехал(и) в ___________________________
органом ФМС России: _______________________________________
подтверждение прибытия ________________
--------------T-------------T----------------T--------T------------------T-------------¬ (дата)
¦ Серия и N ¦ Дата выдачи ¦ Наименование ¦ Дата ¦ Фамилия, имя, ¦ Подпись ¦
¦удостоверения¦удостоверения¦территориального¦принятия¦отчество владельца¦ владельца ¦ Ф.И.О. ________________________________
¦ ¦ ¦ органа ФМС ¦решения ¦ удостоверения с ¦удостоверения¦ дата ___________________
¦ ¦ ¦ России, ¦ о ¦ указанием ¦ ¦ выехал(и) в ___________________________
¦ ¦ ¦ выдавшего ¦предост.¦несовершеннолетних¦ ¦ _______________________________________
¦ ¦ ¦ удостоверение ¦статуса ¦ членов семьи, ¦ ¦ подтверждение прибытия ________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вписанных в ¦ ¦ (дата)
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверение ¦ ¦
+-------------+-------------+----------------+--------+------------------+-------------+ Ф.И.О. ________________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата ___________________
+-------------+-------------+----------------+--------+------------------+-------------+ выехал(и) в ___________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________________
+-------------+-------------+----------------+--------+------------------+-------------+ подтверждение прибытия ________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (дата)
+-------------+-------------+----------------+--------+------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Отметки о постановке на учет:
+-------------+-------------+----------------+--------+------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ________________________________
L-------------+-------------+----------------+--------+------------------+-------------- дата ___________________
прибыл(и) на __________________________
Произведены выплаты:
Ф.И.О. ________________________________
---------------------T----------T------------T---------------------------T-------------¬ дата ___________________
¦Наименование выплат ¦Кем выданы¦Общая сумма ¦ Наименование и номер ¦ Дата выдачи ¦ прибыл(и) на __________________________
¦ ¦ ¦ на семью ¦ платежного документа ¦ ¦
+--------------------+----------+------------+---------------------------+-------------+ Ф.И.О. ________________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата ___________________
+--------------------+----------+------------+---------------------------+-------------+ прибыл(и) на __________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+------------+---------------------------+-------------+ Дополнительные сведения:
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+------------+---------------------------+-------------+ _______________________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________________
+--------------------+----------+------------+---------------------------+-------------+ _______________________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________________
+--------------------+----------+------------+---------------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+----------+------------+---------------------------+--------------
Предоставлено (приобретено, построено) жилье ______________________________________
Отметки о продлении срока действия статуса:
____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________
____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________
____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________
____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________
____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________
____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________
(всей семье или конкретно
кому)
Утрата статуса __________________ Лишение статуса ___________________________________
_________________________________ ___________________________________________________
_________________________________ ___________________________________________________
_________________________________ ___________________________________________________
_________________________________ ___________________________________________________
