Учет семьи, прибывшей при чрезвычайных ситуациях, в территориальном органе ФМС России
Приложение N 6 к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по предоставлению статуса вынужденного переселенца, продлению срока его действия, утрате и лишению статуса вынужденного переселенца, а также по учету вынужденных переселенцев
Наименование территориального органа ФМС России
_______________________________________________
УЧЕТ
семьи, прибывшей при чрезвычайных ситуациях
1. Наименование государства (субъекта Российской Федерации), с
территории которого прибыла семья _____________________________
2. Сведения о прибывших членах семьи:
----T--------T---T-------T--------T--------T--------------T--------------T-----------T----------¬
¦N N¦Фамилия,¦Пол¦Степень¦ Дата ¦ Место ¦Национальность¦ Документ, ¦Гражданство¦Примечание¦
¦п/п¦ имя, ¦ ¦родства¦рождения¦рождения¦ ¦удостоверяющий¦ ¦ <2> ¦
¦ ¦отчество¦ ¦ <1> ¦ ¦ ¦ ¦ личность ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (название, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦серия, номер, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кем и когда ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выдан) ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+--------------+--------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+--------------+--------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+--------------+--------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+--------------+--------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+--------------+--------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+--------------+--------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+--------------+--------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+---+-------+--------+--------+--------------+--------------+-----------+-----------
--------------------------------
<1> Степень родства указывается по отношению к лицу,
записанному первым.
<2> Символом "да" отмечаются лица, относящиеся к следующим
категориям: инвалид; одинокий пенсионер; одинокий родитель (вместе
с несовершеннолетними детьми); члены многодетной семьи; дети,
прибывшие без родителей.
3. Домашний адрес по прежнему месту жительства ___________________
4. Кто из членов семьи остался проживать по прежнему адресу с
указанием причины ________________________________________________
__________________________________________________________________
оборотная сторона
5. Наличие родственников, знакомых на территории Российской
Федерации, у которых могли бы разместиться прибывшие ___ (да/нет).
Если "да" - указать адрес ________________________________________
__________________________________________________________________
6. На территории какой республики в составе Российской
Федерации, края, области, автономного образования желают
поселиться _______________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Намерены ли вернуться на прежнее место жительства ___ (да/нет).
Если "да", то указать причины и условия возвращения ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ________ г. __________________________________
(фамилия, инициалы и подпись
сотрудника территориального
органа ФМС России)
Дополнительные сведения
(заполняется в течение месяца после прибытия семьи)
8. Оказано содействие обратившимся в территориальный орган ФМС
России:
в размещении в ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в оплате проезда _________________________________________________
__________________________________________________________________
в оказании материальной, гуманитарной помощи _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Отметки о размещении прибывших:
Разместились у родственников, знакомых по адресу _________________
__________________________________________________________________
Снимают жилье по адресу __________________________________________
__________________________________________________________________
Иной вариант (указать какой, адрес) ______________________________
__________________________________________________________________
10. Обратились в территориальный орган ФМС России по вопросу
предоставления статуса вынужденного переселенца _____ (дата), в
т.ч. получили свидетельство о регистрации ходатайства о признании
вынужденным переселенцем __________ (дата).
11. Прочие отметки _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сотрудник территориального органа
ФМС России
_________________________________
"__" _________ г. (фамилия, инициалы, подпись)
