Справка Федеральной миграционной службы о выходе из гражданства Российской Федерации
_______________________________________________
наименование территориального органа ФМС России
регистрационный номер _________________________
Справка
о выходе из гражданства Российской Федерации
Настоящим удостоверяется, что в соответствии с решением ___________________
___________________________________________________________________________
(указать полномочный орган, принявший решение, дату принятия решения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата и место рождения)
не является гражданином Российской Федерации с ____________________________
(дата принятия решения)
Начальник территориального органа ФМС России
_______________________________________ _______________
(специальное звание, фамилия, инициалы) (подпись)
"__" ____________ 20__ г. М.П. <1>
--------------------------------
<1> Проставляется печать территориального органа.