Визовая анкета иностранного гражданина
Приложение N 1 к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по оформлению, выдаче, продлению срока действия, восстановлению и по исполнению государственной функции по аннулированию виз иностранным гражданам и лицам без гражданства
Регистрационный N ________
-----------¬
ВИЗОВАЯ АНКЕТА ¦ ¦
¦ Место ¦
Прошу оформить (продлить, восстановить) визу ¦ для ¦
в связи с __________________________________________ ¦фотографии¦
____________________________________________________ ¦ ¦
L-----------
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия ___________________________/___________________________
(кириллица) (латиница)
2. Имя, другие имена, отчество (согласно паспорту)/______________/
(кириллица)
__________________________________________________________________
(латиница)
3. Другие когда-либо использовавшиеся имена (до брака, псевдонимы,
религиозные саны и т.д.) _________________________________________
__________________________________________________________________
4. Дата рождения (дд/мм/гг) ______________________________________
5. Место рождения ________________________________________________
6. Гражданство ___________________________________________________
7. Серия паспорта ________________________ N паспорта ____________
8. Срок действия паспорта (дд/мм/гг) _____________________________
9. Пол _______ 10. Миграционная карта N __________________________
11. Дата въезда (дд/мм/гг) ___________ 12. КПП въезда ____________
13. Цель поездки _________________________________________________
14. Принимающая сторона (для юр. лица - наименование, населенный
пункт; для физ. лица - Ф.И.О., адрес проживания) _________________
15. Адрес постановки на миграционный учет ________________________
__________________________________________________________________
16. Маршрут предполагаемого пребывания (населенные пункты) _______
__________________________________________________________________
17. Адрес постоянного проживания, телефон, факс, E-mail __________
__________________________________________________________________
18. Место работы или учебы, должность (наименование, адрес,
телефон, факс, E-mail) ___________________________________________
__________________________________________________________________
19. Имеете ли вы родственников на территории РФ __________________
__________________________________________________________________
(полное имя, степень родства, дата рождения, адрес проживания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения об имеющейся (имевшейся) визе:
20. Серия бланка ____ номер бланка ___ 21. Идентификационный N ___
22. Срок действия: с ______________ по _________
--¬ --¬ --¬
23. Кратность однократная ¦ ¦ двукратная ¦ ¦ многократная ¦ ¦
визы: L-- L-- L--
24. Вид визы (категория) ___________ 25. N приглашения ___________
26. Страна, город и дата получения визы __________________________
(оборотная сторона)
Прошу внести в визу данные о моих близких родственниках
(несовершеннолетних детях, супруге, в случае вписания
их в паспорт заявителя):
-------------T--------------T-----------T------------------------¬
¦Фамилия, имя¦Дата рождения ¦Гражданство¦ Адрес постоянного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ проживания ¦
+------------+--------------+-----------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------------+-----------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------------+-----------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------------+-----------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------------+-----------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+--------------+-----------+-------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я заявляю, что данные, указанные в визовой анкете, являются
достоверными. Мне разъяснено, что указание неправильных данных
может повлечь за собой отказ в выдаче визы (продлении,
восстановлении).
"__" ___________ 20__ г. __________________________
(подпись)
Сведения, указанные в заявлении, сверены с предоставленными
документами:
"__" ______ 20__ г. ____________________________________________
(Должность, фамилия, подпись сотрудника,
принявшего заявление)
Расписка в получении визы
Я, _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество иностранного гражданина
или его принимающей стороны)
"__" ______________ 20__ г. получил(а) визу:
серия бланка ________________ номер бланка ________________,
идентификационный N ___________________________________.
Мне разъяснено об ответственности за нарушение режима
пребывания в Российской Федерации.
"__" ____________ 20__ г. ______________________
(подпись)
