Свидетельство о предоставлении иностранному гражданину или лицу без гражданства Российской Федерацией политического убежища
Приложение N 5 к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации по предоставлению политического убежища иностранным гражданам и лицам без гражданства
(угловой штамп территориального
органа ФМС России)
СВИДЕТЕЛЬСТВО N _____________
о предоставлении иностранному гражданину или лицу
без гражданства Российской Федерацией
политического убежища
Настоящее свидетельство выдано ____________________________________________
(фамилия, имя (имена), отчество)
___________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения ________________________________________________
гражданство _______________________________________________________________
в том, что Указом Президента Российской Федерации от ______________________
N __ ему предоставлено Российской Федерацией политическое убежище.
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) __________________________
Кем выдано ________________________________________________________________
Номер ___________, дата выдачи _________, срок действия ___________________
Вместе с _____________________________________________ политическое убежище
(фамилия, имя (имена), отчество)
предоставлено членам его семьи:
------T-------------------T----------T---------T--------------------------¬
¦N п/п¦ Фамилия, имя ¦ Дата и ¦ Степень ¦ Паспорт (иной документ, ¦
¦ ¦ (имена), отчество ¦ место ¦ родства ¦ удостоверяющий личность) ¦
¦ ¦ ¦ рождения ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------+----------+---------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------+----------+---------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------+----------+---------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-------------------+----------+---------+---------------------------
Свидетельство выдано: _____________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
Дата выдачи: ___________________
__________________________________ ____________ ______________________
(должность, специальное звание (подпись) (и., о., фамилия)
руководителя территориального
органа ФМС России)
