Опросный лист ребенка, разлученного с родителями или не имеющего родителей в территориальном органе ФМС России
Приложение N 8 к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по предоставлению статуса вынужденного переселенца, продлению срока его действия, утрате и лишению статуса вынужденного переселенца, а также по учету вынужденных переселенцев
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ РЕБЕНКА,
разлученного с родителями или не имеющего родителей <1>
Место Дата заполнения _______________
для Фамилия и инициалы регистратора
фотографии ______________________________
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
Если ранее имел другие фамилию, имя, отчество, указать ___________
__________________________________________________________________
2. Неофициальное имя, возможно используемое в семье или другими
лицами ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Число, месяц, год рождения ______________________________
4. Пол ________
5. Место рождения (государство, край, область, населенный пункт)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Адрес последнего постоянного места жительства _________________
__________________________________________________________________
7. Национальность _______________________________
8. Наличие каких-либо документов (с указанием серии, номера, кем и
когда выдан) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Родной язык _________________________
10. Другие языки, которыми владеет ребенок _______________________
11. Вероисповедание ______________________________________________
12. Образование __________________________________________________
13. Особые приметы _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Состояние здоровья ___________________________________________
15. Группа крови ___________________________________
16. В семье проживал с родственниками (указать степень родства):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Сведения о родственниках:
Фамилия, имя, отчество матери ____________________________________
__________________________________________________________________
ее возраст _______________, национальность ______________________,
последний известный адрес ________________________________________
дата последнего контакта с ней __________________
оборотная сторона
Фамилия, имя, отчество отца ______________________________________
__________________________________________________________________
его возраст _______________, национальность _____________________,
последний известный адрес ________________________________________
дата последнего контакта с ним ________________________
Другие родственники (указать степень родства, фамилию, имя,
отчество, возраст, известный адрес, дату последнего контакта) ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Когда и откуда прибыл на территорию Российской Федерации
(с территории иностранного государства или с территории одного
субъекта Российской Федерации на территорию другого субъекта
Российской Федерации) ____________________________________________
__________________________________________________________________
19. Описание ситуации, при которой ребенок оказался разлученным с
родственниками (фиксируется максимально подробно) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Сведения о лицах, знающих ребенка или его семью (фамилия, имя,
отчество, адрес) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Сведения о размещении ребенка на момент заполнения опросного
листа ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Принято решение о направлении ребенка (с указанием оснований) ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель территориального органа
ФМС России
____________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
"__" _____________ г.
М.П.
--------------------------------
<1> Опросный лист ребенка заполняется в 2-х экземплярах, один из которых хранится в территориальном органе ФМС России, второй - передается органу опеки и попечительства при направлении ребенка.
