Опросный лист лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации
Приложение N 4 к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации о беженцах, утвержденному Приказом ФМС России от 05.12.2007 N 452
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории
Российской Федерации
Личное дело N ____________________
Дата опроса "__" ______________ г.
Время начала опроса ______________
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя (имена) ____________________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________________________
4. Дата рождения (год, месяц, число) ______________________________________
5. Гражданство ____________________________________________________________
6. Государство прежнего обычного местожительства (для лиц без гражданства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Дата подачи ходатайства ________________________________________________
II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ
1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование? _________
___________________________________________________________________________
2. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
В настоящем опросном листе ______ страниц.
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ ¦
¦Я, ______________________________________________________________________¦
¦заявляю, что могу читать на русском языке. С моих слов все изложенное¦
¦записано верно и соответствует действительности. ¦
¦ ¦
¦Подпись заявителя ______________ Дата ______________________¦
¦ ¦
¦Я _______________________________________________________________________¦
¦заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с¦
¦русского на ____________________________ язык. С моих слов все изложенное¦
¦записано верно и соответствует действительности. ¦
¦ ¦
¦Подпись заявителя ______________ Дата ______________________¦
L--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА ¦
¦Я, ______________________________________________________________________¦
¦заверяю, что перевел заявителю содержание опросного листа с русского¦
¦на _________________ язык и с ______________ на русский язык. ¦
¦Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, проводившего опрос,¦
¦что его ответы на заданные вопросы записаны верно, и он согласен¦
¦с вышеизложенным. ¦
¦ ¦
¦Подпись переводчика _________________ Дата ___________________¦
L--------------------------------------------------------------------------
Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись __________________
Дата "__" _________________ г. Время окончания опроса ________
