Анкета лица, ходатайствующего о предоставлении Российской Федерацией политического убежища (приложение к ходатайству о предоставлении Российской Федерацией политического убежища)
Приложение N 1 к Ходатайству о предоставлении Российской Федерацией политического убежища
АНКЕТА
лица, ходатайствующего о предоставлении
Российской Федерацией политического убежища
------¬
¦Фото ¦ N личного дела
¦ ¦ ______________
¦3 x 4¦
¦ ¦
L------
м.п.
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия _____________________________ Имя (имена) ______________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Другие фамилии, имена, псевдонимы (используемые наряду с фамилией,
именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п. 1) и период их
использования _____________________________________________________________
3. Пол _______ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ________________________
5. Место рождения (государство, полный адрес) _____________________________
___________________________________________________________________________
6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя)
___________________________________________________________________________
7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) _____________________
8. Гражданство (по рождению) ______________________________________________
9. Государство настоящего гражданства _____________________________________
10. Государство и адрес прежнего постоянного проживания ___________________
___________________________________________________________________________
11. В каком государстве существует реальная угроза преследования и по каким
причинам __________________________________________________________________
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
12. Образование ___________________________________________________________
12.1. Наименование учебного заведения (где находится) _____________________
___________________________________________________________________________
12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено _____________________
___________________________________________________________________________
12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан ____
___________________________________________________________________________
12.4. Специальность по образованию, профессия _____________________________
13. Родной язык ___________________________________________________________
14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и
переводит со словарем, может объясниться) _________________________________
15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную
службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):
-----------------------------------------------T-----------T--------------¬
¦ Место работы (службы) и ее полный адрес ¦ Должность ¦ Годы работы ¦
+----------------------------------------------+-----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+-----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+-----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+-----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------------+-----------+---------------
16. Последнее место работы (вид работы с указанием должности, места,
полного адреса и периода работы) __________________________________________
___________________________________________________________________________
16.1. Работает ли в настоящее время _______________________________________
(если да, то указать, где, кем,
___________________________________________________________________________
с какого времени)
16.2. Если не работает, указать источник средств существования ____________
___________________________________________________________________________
17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) обязательной
___________________________________________________________________________
(если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы)
17.1. Состоял ли заявитель на военной службе ______________________________
(если да, то где, добровольно
или по призыву)
17.2. Завершил ли установленный срок службы _______________________________
(да, нет)
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
17.3. Период службы (день, месяц, год): с ______________ по _______________
17.4. Род войск ___________________, последнее звание _____________________
17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину ________________________
___________________________________________________________________________
18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или
другие правоохранительные органы в каких-либо государствах ________________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, где, кто, когда и за что)
___________________________________________________________________________
19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением насилия
___________________________________________________________________________
(если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя)
___________________________________________________________________________
20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию __________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и на территории какого государства)
20.1. Состоялось ли решение суда __________________________________________
(если да, то указать характер обвинения и
___________________________________________________________________________
вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и дата освобождения)
___________________________________________________________________________
20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением _____
___________________________________________________________________________
(если да, то перечислить их)
21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель _____
___________________________________________________________________________
(указывается с согласия заявителя)
21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время.
Указывается с согласия заявителя.)
21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо
психическим заболеванием __________________________________________________
(если да, то указать, каким заболеванием.
Указывается с согласия заявителя.)
21.3. Проходил ли тестирование на СПИД ____________________________________
(если да, то указать
___________________________________________________________________________
его результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение.
Указывается с согласия заявителя.)
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
22. Семейное положение ____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а))
___________________________________________________________________________
22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена), отчество
супруга, дату и место рождения, гражданство _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22.2. Номер, дата и место выдачи свидетельства о заключении брака (иного
документа) ________________________________________________________________
22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства
о расторжении брака (иного документа) _____________________________________
22.4. Род занятия супруга _________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию:
------------------T-------T------------T--------T-------------------------¬
¦ Фамилия, имя ¦Степень¦День, месяц,¦ Место ¦ Адрес пребывания в ¦
¦(имена), отчество¦родства¦год рождения¦рождения¦ Российской Федерации ¦
+-----------------+-------+------------+--------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-------+------------+--------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-------+------------+--------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-------+------------+--------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-------+------------+--------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-------+------------+--------+--------------------------
24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
--------------T---------T------------T-------T----------------------------¬
¦Фамилия, имя ¦ Степень ¦День, месяц,¦ Род ¦ Место проживания (адрес). ¦
¦ (имена), ¦ родства ¦год и место ¦занятий¦ Статус. ¦
¦ отчество ¦ ¦ рождения ¦ ¦(Если умерли - указать место¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ захоронения) ¦
+-------------+---------+------------+-------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------+-------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------+-------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------+-------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+---------+------------+-------+-----------------------------
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
25. Члены семьи, живущие в настоящее время вне государства его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
--------------T---------T------------T-------T----------------------------¬
¦Фамилия, имя ¦ Степень ¦День, месяц,¦ Род ¦ Место проживания (адрес). ¦
¦ (имена), ¦ родства ¦год рождения¦занятий¦ Статус. ¦
¦ отчество ¦ ¦ ¦ ¦(Если умерли - указать место¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ захоронения) ¦
+-------------+---------+------------+-------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------+-------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------+-------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------+-------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------+-------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+---------+------------+-------+-----------------------------
26. Имеет ли заявитель какие-либо контакты с членами семьи, не находящимися
в Российской Федерации (или информацию о них) _____________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком)
III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ
27. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более 3
месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства:
---------------------------T------------------------T---------------------¬
¦ Период проживания ¦ Государство и адрес ¦ Статус. Род занятий ¦
¦с.... по.... (месяц, год) ¦ проживания ¦ ¦
+--------------------------+------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+------------------------+----------------------
28. Если за последние 10 лет до настоящего обращения с ходатайством
заявитель выезжал за пределы государства гражданской принадлежности
(прежнего обычного местожительства), то указать:
------------------------T---------------------------T---------------------¬
¦ Период выезда ¦ Государство и адрес ¦ Цель поездки ¦
¦с... по... (месяц, год)¦ проживания ¦ ¦
+-----------------------+---------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+---------------------------+----------------------
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
IV. ПАСПОРТ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ, ПРОЕЗДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
29. Перечислить и представить все документы, которыми владеет заявитель
(паспорт, иные документы, удостоверяющие личность, документ об образовании,
водительское удостоверение, иные личные документы):
------------------------T--------T-------------------T--------------------¬
¦Наименование документа ¦Серия и ¦Дата выдачи и срок ¦ Кем выдан документ ¦
¦ ¦ номер ¦ действия ¦ ¦
+-----------------------+--------+-------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------+-------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------+-------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------+-------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------+-------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+--------+-------------------+---------------------
30. Какие документы были использованы заявителем для выезда из
государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)
в Российскую Федерацию:
--------------T-----T--------T--------T-------------------T---------------¬
¦Наименование ¦Серия¦ Дата ¦ Кем ¦Указать поддельные ¦ Где документ ¦
¦ документа ¦ и ¦выдачи и¦ выдан ¦ документы, ¦ находится в ¦
¦ ¦номер¦ срок ¦документ¦ выданные на чужое ¦настоящее время¦
¦ ¦ ¦действия¦ ¦ имя ¦ ¦
+-------------+-----+--------+--------+-------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------+--------+-------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------+--------+-------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-----+--------+--------+-------------------+----------------
31. Просил ли заявитель власти государства гражданской принадлежности
(прежнего обычного местожительства) выдать заграничный паспорт или
проездной документ для выезда за его пределы ______________________________
(если нет, то почему)
___________________________________________________________________________
31.1. Если получил заграничный паспорт или проездной документ, то указать:
--------------T--------T-------------T------------T-----------------------¬
¦Наименование ¦Серия и ¦Дата выдачи и¦ Кем выдан ¦Где документ находится ¦
¦ документа ¦ номер ¦срок действия¦ документ ¦ в настоящее время ¦
+-------------+--------+-------------+------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+-------------+------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+--------+-------------+------------+------------------------
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
32. Была ли нужна заявителю выездная виза (разрешение на выезд) из
государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)
___________________________________________________________________________
(если да, то обращался ли заявитель за визой)
32.1. Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать:
--------------T--------T-------------T------------T-----------------------¬
¦Наименование ¦Серия и ¦Дата выдачи и¦ Кем выдан ¦Где документ находится ¦
¦ документа ¦ номер ¦срок действия¦ документ ¦ в настоящее время ¦
+-------------+--------+-------------+------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+-------------+------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+--------+-------------+------------+------------------------
33. Обращался ли заявитель в дипломатические и консульские учреждения
Российской Федерации за получением российской въездной визы
___________________________________________________________________________
(если не обращался, то указать причину)
___________________________________________________________________________
33.1. Если получил российскую въездную визу, то указать:
--------------T--------T-------------T------------T-----------------------¬
¦Наименование ¦Серия и ¦Дата выдачи и¦ Кем выдан ¦Где документ находится ¦
¦ документа ¦ номер ¦срок действия¦ документ ¦ в настоящее время ¦
+-------------+--------+-------------+------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+-------------+------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+--------+-------------+------------+------------------------
34. После прибытия в Российскую Федерацию обращался ли заявитель в
дипломатическое представительство или консульское учреждение государства
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или иного
государства для получения (продления срока действия) каких-либо
документов ________________________________________________________________
(да, нет)
Если обращался, то указать:
---------------T------------T---------------T---------------T-------------¬
¦Дата обращения¦Наименование¦ Когда и кем ¦ Серия и номер ¦Срок действия¦
¦и в чей адрес ¦ документа ¦выдан (продлен)¦ документа ¦ ¦
+--------------+------------+---------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------------+---------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+------------+---------------+---------------+--------------
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
35. Описать точный маршрут следования заявителя в Российскую Федерацию,
начиная с выезда с места жительства в государстве гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства) до прибытия в Российскую
Федерацию (включая маршрут следования через государства транзита):
------------------T---------------------------T-------------T-------------¬
¦ Государство, ¦ Каким транспортным ¦ Дата выезда ¦Дата прибытия¦
¦ город ¦ средством ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------------------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------------------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------------------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------------------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------------------------+-------------+--------------
36. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию (пункт пропуска через
Государственную границу Российской Федерации) _____________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт)
37. Какие документы предъявлялись при пересечении Государственной границы
Российской Федерации
--------------T--------T----------------T---------------------------------¬
¦Наименование ¦Серия и ¦Когда, где и кем¦ Срок действия. Где документ ¦
¦ документа ¦ номер ¦ выдан ¦ находится в настоящее время ¦
+-------------+--------+----------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+----------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+----------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+--------+----------------+----------------------------------
38. Где, когда и в какой орган государственной власти Российской
Федерации заявитель впервые обратился с ходатайством о признании беженцем
(о предоставлении политического убежища) в Российской Федерации, результат
обращения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
39. Посещал ли заявитель ранее, до подачи ходатайства, Российскую Федерацию
(СССР) ____________________________________________________________________
(да, нет)
Если посещал, то указать:
-------------------------T-----------------------T------------------------¬
¦ Период пребывания ¦ Место пребывания ¦ Цель пребывания ¦
¦с... по... (месяц, год) ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+-----------------------+-------------------------
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
VI. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТАТУСА БЕЖЕНЦА МЕЖДУНАРОДНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ИЛИ ДРУГИМИ
ГОСУДАРСТВАМИ
40. Обращался ли заявитель ранее с ходатайством о признании беженцем (о
предоставлении убежища): в международные организации, в дипломатические
представительства или консульские учреждения МИД России, других государств
___________________________________________________________________________
(да, нет)
Если да, то указать:
------------------------T---------------------------T---------------------¬
¦Дата обращения (число, ¦ Где обращался и к кому ¦ Результат ¦
¦ месяц, год) ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+---------------------------+----------------------
41. Был ли заявитель признан беженцем Управлением Верховного Комиссара ООН
по делам беженцев (УВКБ ООН) ______________________________________________
(если да, то указать, где, когда и каким
___________________________________________________________________________
органом УВКБ ООН)
41.1. Имеет ли заявитель документ, подтверждающий это признание ___________
___________________________________________________________________________
(да, нет, если имеет, то указать дату выдачи, номер документа
и где документ находится в настоящее время)
42. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая
несовершеннолетних детей) покинул государство гражданской принадлежности
(обычного местожительства): _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
43. Существуют ли какие-либо отдельные причины, по которым дети
заявителя, не достигшие возраста восемнадцати лет, покинули государство
своей гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) и/или
не могут туда вернуться? __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
44. Указать политические, религиозные, военные или общественные
организации, в которых заявитель состоял в государстве гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
45. Описать характер деятельности заявителя в этих организациях, начиная с
момента вступления в них и до настоящего времени (с указанием периода и
места деятельности) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
46. Сообщить сведения о вышеупомянутых организациях (цели, методы работы,
структура, число членов, фамилии лидеров и непосредственных руководителей,
история организации, районы действия) _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
47. Желает ли заявитель вернуться в государство гражданской принадлежности
(прежнего обычного местожительства) _______________________________________
(если нет, то указать причины)
___________________________________________________________________________
48. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая
несовершеннолетних детей) не может и/или не желает вернуться в государство
гражданской принадлежности (обычного местожительства) _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
49. Получит ли заявитель разрешение властей государства гражданской
принадлежности (обычного местожительства) на возвращение __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если нет, то указать причины)
50. Существует ли реальная угроза безопасности заявителя в случае его
возвращения _______________________________________________________________
(если да, то указать причины)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
51. В какое государство заявитель мог бы выехать в случае отказа в
предоставлении Российской Федерацией статуса беженца и почему (есть
родственники в другом государстве, имеется возможность оформления въезда в
другое государство, УВКБ ООН содействует переезду, иные возможности) ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
52. Нуждается ли заявитель в услугах переводчика при проведении
дополнительных собеседований ______________________________________________
(если да, то указать, с какого языка требуется
перевод)
53. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ ¦
¦ ¦
¦Я, ______________________________________________________________________¦
¦заявляю, что все вышеизложенное соответствует действительности ¦
¦Подпись заявителя _________________ Дата ____________________¦
¦Я, ______________________________________________________________________¦
¦заявляю, что могу читать на русском языке и полностью понимаю содержание¦
¦вышеизложенного. ¦
¦Подпись заявителя _________________ Дата ____________________¦
¦ ¦
¦ ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА ¦
¦ ¦
¦Я, ______________________________________________________________________¦
¦заверяю, что перевел заявителю полностью содержание вышеизложенного¦
¦с русского на ______________________ язык. ¦
¦Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, заполнившего анкету,¦
¦что полностью понимает содержание анкеты и согласен с вышеизложенным и¦
¦всеми прилагаемыми документами в переводе. ¦
¦Подпись переводчика _________________ Дата ____________________¦
¦ ¦
¦ АНКЕТА ЗАПОЛНЕНА ¦
¦ ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ (территориальный орган ФМС России, должность, фамилия, инициалы ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ сотрудника, заполнившего анкету) ¦
¦ ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦Подпись сотрудника ___________________ Дата _____________________¦
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Дополнение к анкете на ______ страницах.
Перечень личных дел, связанных с рассмотрением настоящего дела:
---------------T-------------------T---------------------T----------------¬
¦ Номер личного¦ Фамилия, имя ¦Отношение к заявителю¦Место нахождения¦
¦ дела ¦ (имена), отчество ¦ (степень родства) ¦ дела ¦
+--------------+-------------------+---------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------------+---------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------------+---------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------------+---------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------------+---------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+-------------------+---------------------+-----------------
