Анкета для участия в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
Приложение к Приказу ФМС России от 2 августа 2007 г. N 163
Заполняется разборчиво на русском языке
шариковой ручкой с красящим веществом черного,
синего цвета либо с помощью печатающего устройства
АНКЕТА N __________________________________
(код страны/порядковый номер)
для участия в Государственной программе по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом
подана в _________________________________________
(указать уполномоченный орган за рубежом)
N ___________________________________________________
(код страныкод городапорядковый номер
по журналу регистрации)
1. Фамилия _______________________________________________________
(в случае изменения указать прежнюю фамилию, имя,
отчество, где и по какой причине изменял)
__________________________________________________________________
2. Имя ___________________________________________________________
3. Отчество ______________________________________________________
4. Число, месяц, год рождения, место рождения ____________________
__________________________________________________________________
(населенный пункт, район, область, край, республика, страна)
4.1. Семейное положение __________________________________________
4.2. Пол ___________________________
5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
6. Гражданство ___________________________________________________
(если изменял, то когда и по какой причине)
7. Национальность (этническая группа) ____________________________
(заполняется по желанию)
8. Вероисповедание _______________________________________________
(заполняется по желанию)
9. Владеете ли Вы русским языком _________________________________
(указать степень владения:
читаю и перевожу со словарем,
читаю и могу объясняться,
владею свободно)
10. Владеете ли Вы иностранным языком и языками народов Российской
Федерации ________________________________________________________
(указать степень владения: со словарем, читаю и могу
__________________________________________________________________
объясняться, владею свободно)
11. Страна выезда ________________________________________________
12. Образование __________________________________________________
__________________________________________________________________
(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства),
специальность по диплому)
13. Ученая степень, ученое звание
__________________________________________________________________
(когда присвоены, номер диплома)
14. Награды, знаки отличия
__________________________________________________________________
15. Профессия, наличие профессиональных навыков
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(специальность, стаж работы по специальности,
уровень квалификации (класс, разряд))
16. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних
учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству,
предпринимательскую деятельность и т.д.)
---------------T---------------------------------T---------------¬
¦ Месяц и год ¦Должность с указанием учреждения,¦Местонахождение¦
+-------T------+ организации, предприятия ¦ предприятия, ¦
¦поступ-¦уволь-¦ (независимо от собственности ¦ учреждения, ¦
¦ления ¦нения ¦ и ведомственной принадлежности) ¦ организации ¦
+-------+------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------+---------------------------------+----------------
(При заполнении необходимо именовать предприятия, учреждения
так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с
указанием должности и, если служба проходила в Российской
Федерации, указать номер воинской части)
17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ____________
__________________________________________________________________
18. Проживали (пребывали) ли Вы или члены Вашей семьи ранее на
территории Российской Федерации __________________________________
__________________________________________________________________
(указать время и место проживания (пребывания) и цель поездки)
19. Применялись ли по отношению к Вам и членам Вашей семьи
процедуры депортации, экстрадиции, или административного
выдворения _______________________________________________________
__________________________________________________________________
("да" или "нет", если "да", то когда и кем)
20. В какой субъект Российской Федерации Вы планируете
переселиться _____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации
__________________________________________________________________
и территории вселения в нем)
21. Какую вакансию Вы планируете занять из предлагаемых
региональной программой переселения выбранного для проживания
субъекта Российской Федерации ____________________________________
__________________________________________________________________
22. Члены семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую
Федерацию
----------T-------T------T-----------T-----------T--------------T--------------T---------¬
¦Фамилия, ¦Родст- ¦Число,¦Гражданство¦ Адрес ¦ Документ, ¦Профессия, ¦Владение ¦
¦ имя, ¦венные ¦месяц,¦ (если ¦ места ¦удостоверяющий¦специальность,¦ русским ¦
¦отчество ¦отно- ¦год и ¦изменял, то¦жительства ¦ личность ¦квалификация ¦ языком ¦
¦(в случае¦шения ¦место ¦когда и по ¦ ¦(наименование,¦(в случае ¦ (да, ¦
¦изменения¦ ¦рожде-¦ какой ¦ ¦серия, номер, ¦нетрудоспособ-¦ нет) ¦
¦ указать ¦ ¦ния ¦ причине) ¦ ¦ кем и когда ¦ности указать:¦ ¦
¦ прежние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выдан) ¦инвалид, ¦ ¦
¦фамилию, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пенсионер и ¦ ¦
¦ имя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦т.д.) ¦ ¦
¦отчество)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+------+-----------+-----------+--------------+--------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+------+-----------+-----------+--------------+--------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+------+-----------+-----------+--------------+--------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-------+------+-----------+-----------+--------------+--------------+----------
23. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи, переселение
которых планируется в Российскую Федерацию, к уголовной
ответственности в Российской Федерации или за ее пределами
__________________________________________________________________
("да" или "нет", если "да", то указать, когда и по каким статьям)
24. Имеете ли Вы или члены Вашей семьи, переселение которых
планируется в Российскую Федерацию, непогашенную или неснятую
судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами
__________________________________________________________________
("да" или "нет", если "да", то указать, когда был осужден
и по каким статьям)
25. Имеете ли в выбранном Вами для проживания субъекте Российской
Федерации родственников __________________________________________
("да" или "нет", если "да", то указать
место и время проживания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
26. Планируете ли выезд на территорию вселения на период
обустройства единолично или с членами семьи ______________________
27. Планируемый вариант временного размещения ____________________
__________________________________________________________________
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
Планируемые варианты жилищного обустройства:
- самостоятельно _________________________________________________
(за счет собственных средств, сразу по приезду,
в течение определенного времени)
- по программе ипотечного кредитования ___________________________
- иное ___________________________________________________________
28. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о
себе и членах семьи ______________________________________________
29. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с
указанием кода страны и города) __________________________________
__________________________________________________________________
Согласен на передачу указанной информации в территориальный
орган Федеральной миграционной службы и в уполномоченный орган
исполнительной власти субъекта Российской Федерации для принятия
решения об участии в Государственной программе.
Достоверность предоставленной информации подтверждаю
Подпись _______________________ Дата заполнения ______________
Представленные сведения сверены с оригиналами документов,
удостоверяющими личность и трудовую деятельность _________________
__________________________________________________________________
(должность заверяющего должностного лица, Ф.И.О. сотрудника
полностью, служебный телефон)
Подпись _______________________ Дата _______________
-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
¦ ¦
Представленные сведения сверены с оригиналами документов,
¦удостоверяющими личность и трудовую деятельность _______________¦
________________________________________________________________
¦ (ФИО соотечественника) ¦
________________________________________________________________
¦ (должность заверяющего должностного лица, Ф.И.О. сотрудника ¦
полностью, служебный телефон)
¦ ¦
Подпись _____________________ Дата _______________
¦ ¦
Анкета ___________________________ направляется в ______________
¦ (ФИО соотечественника) ¦
________________________________________________________________
¦ (наименование территориального органа ФМС России) ¦
________________________________________________________________
¦ ФИО, должность сотрудника, отправившего анкету ¦
¦Подпись _____________________ Дата _______________¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
¦ ¦
Анкета _________________________________________________________
¦ (ФИО соотечественника) ¦
направляется в _________________________________________________
¦________________________________________________________________¦
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти
¦ субъекта Российской Федерации) ¦
для принятия решения об участии в программе субъекта Российской
¦Федерации по оказанию содействия добровольному переселению¦
соотечественников, проживающих за рубежом.
¦ ¦
________________________________________________________________
¦ ФИО, должность сотрудника, отправившего анкету ¦
¦Подпись _____________________ Дата _______________¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
¦ ¦
Информация о решении ___________________________________________
¦________________________________________________________________¦
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти
¦ субъекта Российской Федерации) ¦
об участии _____________________________________________________
¦ (Ф.И.О. соотечественника) ¦
в ______________________________________________________________
¦ (наименование программы субъекта Российской Федерации по ¦
оказанию содействия добровольному переселению
¦ соотечественников, проживающих за рубежом) ¦
________________________________________________________________
¦________________________________________________________________¦
(содержание решения, номер решения, дата, кем утверждено)
¦________________________________________________________________¦
________________________________________________________________
¦ (ФИО, должность сотрудника, заполнившего информацию) ¦
¦Подпись _____________________ Дата _______________¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
¦ ¦
По результатам проверок по учетам ФМС России, МВД России и ФСБ
¦России въезд в Российскую Федерацию: ¦
_____________________________________ ________________________
¦ (Ф.И.О. соотечественника) (разрешен/не разрешен) ¦
_____________________________________ ________________________
¦(Ф.И.О. члена семьи соотечественника) (разрешен/не разрешен) ¦
_____________________________________ ________________________
¦(Ф.И.О. члена семьи соотечественника) (разрешен/не разрешен) ¦
_____________________________________ ________________________
¦(Ф.И.О. члена семьи соотечественника) (разрешен/не разрешен) ¦
_____________________________________ ________________________
¦(Ф.И.О. члена семьи соотечественника) (разрешен/не разрешен) ¦
_____________________________________ ________________________
¦(Ф.И.О. члена семьи соотечественника) (разрешен/не разрешен) ¦
¦________________________________________________________________¦
(ФИО, должность сотрудника, заполнившего информацию)
¦ ¦
Подпись _____________________ Дата _______________
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
¦ ¦
С решением уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
¦Российской Федерации ___________________________ ознакомил. ¦
(Ф.И.О. соотечественника)
¦ ¦
________________________________________________________________
¦ ФИО, должность сотрудника уполномоченного органа за рубежом ¦
¦Подпись _____________________ Дата _______________¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
Заполняется соотечественником, подавшим анкету
¦ ¦
С предлагаемой вакансией и вариантом первоначального
¦обустройства ¦
¦_________________________________ ________________________¦
(согласен(а)/не согласен(а)) (ФИО соотечественника)
¦ ¦
¦Подпись _____________________ Дата _______________¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
