Образец заявления о переоформлении свидетельства и выдаче дубликата о предоставлении государственной поддержки вынужденному переселенцу, лишившемуся жилья в результате осетино-ингушского конфликта
Приложение N 2 к Порядку организации работы по оказанию государственной поддержки вынужденным переселенцам, лишившимся жилья в результате осетино-ингушского конфликта, и осуществления выплат и контроля за целевым использованием средств государственной поддержки
ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА И ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА
______________________________
(наименование территориального
органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении свидетельства и выдаче дубликата
1. Сведения о заявителе ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия
___________________________________________________________________________
и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
2. Место жительства _______________________________________________________
(адрес)
3. Сведения о ранее выданном свидетельстве ________________________________
(N свидетельства, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
Прошу переоформить свидетельство по причине
___________________________________________________________________________
(указать причину замены свидетельства)
Заявитель _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
Решение начальника МРУ ФМС России
___________________________________________________________________________
(принятое решение)
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
" " _____________ 200_ г.
(взамен утраченного, испорченного)
Выдан дубликат свидетельства N _________ ----------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
" " ____________ 200_ года
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия и инициалы работника, выдавшего дубликат)
Дубликат свидетельства получил ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись заявителя,
дата)
