Акт передачи территориальной избирательной комиссией специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах депутатов Государственной думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва

АКТ

передачи специальных знаков (марок)

для избирательных бюллетеней на выборах депутатов

Государственной думы Федерального Собрания

Российской Федерации пятого созыва

                                            "__" _______ 2007 года

                                            _____ часов ____ минут

    Территориальная избирательная комиссия _______________________

                                               (наименование

_________________________________________ передала уполномоченному

 территориальной избирательной комиссии)

представителю Министерства иностранных дел   Российской  Федерации

(Министерства  обороны  Российской  Федерации,  Федеральной службы

безопасности    Российской   Федерации)   следующее     количество

специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах

депутатов Государственной Думы Федерального   Собрания  Российской

Федерации пятого созыва для их передачи в участковые избирательные

комиссии, сформированные на избирательных  участках,  образованных

за пределами территории Российской Федерации в количестве ________

________________________ штук:

   (указать прописью)

--------------T-----------------------------------T------------------T--------¬

¦      N      ¦      Полные листы с марками       ¦ Неполные листы с ¦ Всего  ¦

¦избирательных¦                                   ¦     марками      ¦передано¦

¦  участков,  +----------T------T-----------------+------T-----------+ марок, ¦

¦   страна    ¦Количество¦Номера¦Общее количество ¦Номера¦Количество ¦  шт.   ¦

¦             ¦ листов,  ¦листов¦марок на листах, ¦листов¦ марок на  ¦        ¦

¦             ¦   шт.    ¦      ¦       шт.       ¦      ¦листах, шт.¦        ¦

+-------------+----------+------+-----------------+------+-----------+--------+

+-------------+----------+------+-----------------+------+-----------+--------+

+-------------+----------+------+-----------------+------+-----------+--------+

¦ВСЕГО        ¦          ¦Х     ¦                 ¦Х     ¦           ¦        ¦

L-------------+----------+------+-----------------+------+-----------+---------

      Председатель территориальной

      избирательной комиссии         _________ ___________________

                                     (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.  Члены территориальной

      избирательной комиссии         _________ ___________________

                                     (подпись) (инициалы, фамилия)

                                     _________ ___________________

                                     (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.  Уполномоченный представитель

      федерального органа

      исполнительной власти          _________ ___________________

                                     (подпись) (инициалы, фамилия)