Справка с анкетными данными на кандидата для назначения членом избирательной комиссии
Приложение N 4 к Порядку подготовки и рассмотрения на заседании Центральной избирательной комиссии Российской Федерации некоторых вопросов, связанных с формированием избирательных комиссий субъектов Российской Федерации
Место
для фото
СПРАВКА
------------------------------------------------------------------
(Фамилия, имя, отчество)
Место работы, службы
--------------------------T---------------------------------------
Дата рождения ¦Место рождения
--------------------------+---------------------------------------
Образование ¦Окончил (когда, что)
--------------------------+---------------------------------------
Специальность по образованию
-----------------------------------------T------------------------
Номер и серия паспорта, когда и кем выдан¦Имеет ли награды (какие)
-----------------------------------------+------------------------
Ученая степень, звание
------------------------------------------------------------------
Наличие опыта работы в избирательных комиссиях
(когда, в каких комиссиях)
------------------------------------------------------------------
Адрес места жительства (адрес постоянного места жительства -
почтовый индекс, город, район, поселок, село, улица, дом, корпус,
квартира), контактный телефон (при необходимости указывается
телефонный код)
------------------------------------------------------------------
РАБОТА В ПРОШЛОМ
------------------T------------------------------T---------------¬
¦ Месяц и год ¦ Место работы, должность ¦Местонахождение¦
¦ ¦ ¦ учреждения, ¦
+-----------T-----+ ¦ организации, ¦
¦Поступления¦Ухода¦ ¦ предприятия ¦
L-----------+-----+------------------------------+----------------
Дата, подпись уполномоченного лица
