Список избирателей по избирательному участку, образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва при совмещении дня голосования на выборах в законодательный (представительный) орган государственной власти субъекта Российской Федерации с днем голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва
Приложение N 3 к Инструкции о составлении, уточнении и использовании списков избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва и на выборах Президента Российской Федерации
Экземпляр N ___________
ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ
ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЯТОГО СОЗЫВА
____________________________________________ <*>
________________________________
(дата проведения выборов)
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N ______
_________________________________________________________________,
(адрес помещения для голосования избирательного участка:
субъект Российской Федерации, район, город, район в городе,
поселок, село, улица, дом)
образованному для проведения голосования и подсчета голосов
избирателей на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации
пятого созыва <**>
--------------------------------
<*> Указывается наименование выборов, день голосования на
которых совмещается с днем голосования на выборах депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
пятого созыва.
<**> Указываются наименование выборов, день голосования на
которых совмещается с днем голосования на выборах депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
пятого созыва, а также номера (наименование) избирательных
округов.
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________ СТРАНИЦА N _______
____________________________________ КНИГА N ______
(субъект Российской Федерации, общая
часть адреса места жительства)
----T--------T--------------T----------T-------------T---------------------------T-------------T-------¬
¦ N ¦ФАМИЛИЯ,¦ ГОД РОЖДЕНИЯ ¦ АДРЕС ¦СЕРИЯ И НОМЕР¦ ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ¦ПОДПИСЬ ЧЛЕНА¦ОСОБЫЕ ¦
¦п/п¦ ИМЯ, ¦(В ВОЗРАСТЕ 18¦ МЕСТА ¦ (НОМЕР) ¦ ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ ¦ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ¦ОТМЕТКИ¦
¦ ¦ОТЧЕСТВО¦ ЛЕТ - ¦ЖИТЕЛЬСТВА¦ПАСПОРТА ИЛИ ¦ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ: ¦ КОМИССИИ, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ДОПОЛНИТЕЛЬНО ¦ <*> ¦ ДОКУМЕНТА, ¦ ¦ ВЫДАВШЕГО ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ДЕНЬ И МЕСЯЦ ¦ ¦ ЗАМЕНЯЮЩЕГО ¦ ¦ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ¦ ¦
¦ ¦ ¦ РОЖДЕНИЯ) ¦ ¦ ПАСПОРТ ¦ ¦ БЮЛЛЕТЕНИ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ГРАЖДАНИНА ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------T-----T-----+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ДЕПУТАТОВ ¦_____¦_____¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ГОСУДАРСТВЕННОЙ¦<**> ¦<***>¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ДУМЫ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------------+----------+-------------+---------------+-----+-----+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------------+----------+-------------+---------------+-----+-----+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------------+----------+-------------+---------------+-----+-----+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------------+----------+-------------+---------------+-----+-----+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------------+----------+-------------+---------------+-----+-----+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+--------------+----------+-------------+---------------+-----+-----+-------------+--------
Выборы депутатов
Государственной
Думы ______ <**> ______ <***>
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ
КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ
ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) ______ ______ ______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО ______ ______ ______
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ
ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ
ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ
ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ
НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ______ ______ ______
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИЕЙ ______ ______ ______
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ ________
--------------------------------
<*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
<**> Указываются наименования выборов депутатов
законодательного (представительного) органа государственной власти
субъекта Российской Федерации, день голосования на которых
совмещается с днем голосования на выборах депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
пятого созыва, и единого избирательного округа.
<***> Указываются наименования выборов депутатов
законодательного (представительного) органа государственной власти
субъекта Российской Федерации, день голосования на которых
совмещается с днем голосования на выборах депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
пятого созыва, и одномандатного (многомандатного) избирательного
округа. В случае избрания депутатов законодательного
(представительного) органа государственной власти субъекта
Российской Федерации только по единому избирательному округу графа
исключается.
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________ СТРАНИЦА N _______
____________________________________
(субъект Российской Федерации, общая
часть адреса места жительства)
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
Выборы депутатов
Государственной
Думы ________ <*> ________ <**>
ПЕРЕДАНА ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ ПО АКТУ ________ <***>.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _________ _________
(подпись) (фамилия,
инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _________ _________
(подпись) (фамилия,
инициалы)
МП
--------------------------------
<*> Указываются наименования выборов депутатов
законодательного (представительного) органа государственной власти
субъекта Российской Федерации, день голосования на которых
совмещается с днем голосования на выборах депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
пятого созыва, и единого избирательного округа.
<**> Указываются наименования выборов депутатов
законодательного (представительного) органа государственной власти
субъекта Российской Федерации, день голосования на которых
совмещается с днем голосования на выборах депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
пятого созыва, и одномандатного (многомандатного) избирательного
округа. В случае избрания депутатов законодательного
(представительного) органа государственной власти субъекта
Российской Федерации только по единому избирательному округу графа
исключается.
<***> Запись делается в случае, если список избирателей
включал книгу (книги), содержащую сведения об избирателях,
представленных командиром воинской части. Количество записей
должно соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих
сведения об избирателях, представленных командирами воинских
частей.
