Сведения об учете актовых записей о регистрации смерти граждан Российской Федерации, зарегистрированных по месту жительства
СВЕДЕНИЯ
об учете актовых записей о регистрации
смерти граждан Российской Федерации в период
с _______________ по _____________ 200_ года,
зарегистрированных по месту жительства на территории
________________________________________
(наименование муниципального района,
городского округа, внутригородской
территории города федерального значения,
субъекта Российской Федерации <1>)
----T--------T-----T-----T---T-----T---------T-----T-------T-------T-----------T-----¬
¦ N ¦Фамилия,¦Дата ¦Место¦Пол¦Граж-¦Адрес ¦Дата ¦ Номер ¦ Дата ¦Наимено- ¦При- ¦
¦п/п¦ имя, ¦рож- ¦рож- ¦ ¦дан- ¦места жи-¦смер-¦актовой¦актовой¦вание тер- ¦меча-¦
¦ ¦отчество¦дения¦дения¦ ¦ство ¦тельст- ¦ти ¦записи ¦записи ¦ритории ¦ние ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ва <2> ¦ ¦ ¦ ¦<3> ¦ ¦
+---+--------+-----+-----+---+-----+---------+-----+-------+-------+-----------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+--------+-----+-----+---+-----+---------+-----+-------+-------+-----------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+-----+---+-----+---------+-----+-------+-------+-----------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+-----+---+-----+---------+-----+-------+-------+-----------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+-----+---+-----+---------+-----+-------+-------+-----------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+-----+---+-----+---------+-----+-------+-------+-----------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+-----+---+-----+---------+-----+-------+-------+-----------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+-----+-----+---+-----+---------+-----+-------+-------+-----------+------
Ответственный за обеспечение
функционирования Государственной системы
регистрации (учета) избирателей
на территории <4> ______________________ _________ _____________
(наименование субъекта (подпись) (фамилия, имя,
Российской Федерации) отчество)
Системный администратор
комплекса средств автоматизации комиссии _________ ______________
(подпись) (фамилия, имя,
отчество)
--------------------------------
<1> В случае передачи сведений с КСА ЦИК России ГАС "Выборы" указывается наименование субъекта Российской Федерации, с КСА ИКС РФ ГАС "Выборы" - муниципального района, городского округа, внутригородской территории города федерального значения.
<2> Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания.
<3> Указывается наименование муниципального района, городского округа, внутригородской территории города федерального значения, субъекта Российской Федерации, на территории которых зарегистрирован факт смерти гражданина.
<4> В случае передачи сведений с КСА ЦИК России форму подписывает руководитель ФЦИ при ЦИК России по согласованию с членом ЦИК России, ответственным за обеспечение функционирования ГАС "Выборы".
