Подписной лист с подписями избирателей, собранными в поддержку самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации (обязательная форма)

(форма утверждена Федеральным законом "О выборах Президента Российской Федерации")

(обязательная форма)

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    Выборы Президента Российской Федерации "__" ________ 200_ года

__________________________________________________________________

    (наименование субъекта Российской Федерации, на территории

   которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор

подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих

         за пределами территории Российской Федерации, -

              наименование иностранного государства)

    Номер   и  дата  принятия  решения  Центральной  избирательной

комиссии  Российской  Федерации  о регистрации группы избирателей,

созданной для поддержки самовыдвижения кандидата, _______________.

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем самовыдвижение кандидата

на должность Президента Российской Федерации гражданина Российской

Федерации _______________________________________________________,

родившегося ___________________, работающего ____________________,

проживающего ____________________________________________________.

----T--------T-----------------T-------T----------------T--------¬

¦ N ¦Фамилия,¦ Год рождения (в ¦Адрес  ¦ Серия и номер  ¦Подпись ¦

¦п/п¦  имя и ¦возрасте 18 лет -¦места  ¦  паспорта или  ¦ и дата ¦

¦   ¦отчество¦  также число и  ¦житель-¦   документа,   ¦   ее   ¦

¦   ¦        ¦ месяц рождения) ¦ства   ¦  заменяющего   ¦внесения¦

¦   ¦        ¦                 ¦       ¦    паспорт     ¦        ¦

¦   ¦        ¦                 ¦       ¦   гражданина   ¦        ¦

+---+--------+-----------------+-------+----------------+--------+

¦ 1 ¦        ¦                 ¦       ¦                ¦        ¦

+---+--------+-----------------+-------+----------------+--------+

¦ 2 ¦        ¦                 ¦       ¦                ¦        ¦

L---+--------+-----------------+-------+----------------+---------

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

__________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество, адрес места жительства, дата рождения,

  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

 паспорт гражданина, с указанием наименования либо кода выдавшего

 его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор

                  подписей, и дата ее внесения)

Кандидат (доверенное лицо кандидата): ____________________________

                                       (фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

           собственноручная подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N __________. Тираж _____ экз.

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом и наименование представительного органа. В подписном листе также указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.