Подписной лист на выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации (обязательная форма)

(обязательная форма)

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

        Выборы депутатов Государственной Думы Федерального

                  Собрания Российской Федерации

                    "__" __________ 20__ года

    (федеральный список кандидатов в депутаты Государственной

         Думы заверен Центральной избирательной комиссией

                       Российской Федерации

                    "__" __________ 20__ года)

__________________________________________________________________

    (наименование субъекта Российской Федерации, на территории

   которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор

подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих

   за пределами территории Российской Федерации, - наименование

                    иностранного государства)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального

        списка кандидатов в депутаты Государственной Думы

    от политической партии __________________________________,

                           (наименование политической партии)

                   во главе которого находятся:

__________________________________________________________________

        (фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных

 в общефедеральную часть федерального списка кандидатов, а также

    трех кандидатов, возглавляющих соответствующую региональную группу

     (каждую из соответствующих региональных групп) кандидатов)

----T--------T-----------------T-------T---------------T---------¬

¦ N ¦Фамилия,¦  Год рождения   ¦Адрес  ¦Серия и номер  ¦Подпись и¦

¦п/п¦ имя и  ¦ (в возрасте 18  ¦места  ¦паспорта или   ¦ дата ее ¦

¦   ¦отчество¦лет - также число¦житель-¦документа, за- ¦ внесения¦

¦   ¦        ¦и месяц рождения)¦ства   ¦меняющего пас- ¦         ¦

¦   ¦        ¦                 ¦       ¦порт гражданина¦         ¦

L---+--------+-----------------+-------+---------------+----------

1 ________________________________________________________________

2 ________________________________________________________________

Подписной лист удостоверяю _______________________________________

                                (фамилия, имя и отчество, дата

__________________________________________________________________

   рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи

     паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

     с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

  собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                       и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель (доверенное лицо) политической партии

__________________________________________________________________

        (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись

                       и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N _________. Тираж ______ экз.

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 38 настоящего Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласовании баллотироваться.