Открепительное удостоверение для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва
Приложение N 1
Утверждено Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 3 мая 2007 г. N 6/55-5
Выборы депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва
_______________________
(дата)
ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 0 000 000
Гражданин Российской Федерации
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
включенный в список избирателей избирательного участка N ________,
образованного на территории _____________________________________,
(наименование субъекта
Российской Федерации)
получил настоящее открепительное удостоверение, о чем
свидетельствует подпись избирателя (его представителя на основании
нотариально удостоверенной доверенности) в Реестре выдачи
открепительных удостоверений (в списке избирателей), и имеет право
принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором
он будет находиться в день голосования.
М.П. Член территориальной
(участковой) избирательной
комиссии _________ ____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Дата выдачи открепительного __ ______________ 2007 г.
удостоверения
