Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом при проведении выборов Президента Российской Федерации (рекомендуемая форма)
Приложение N 38 к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 6 июля 2007 г. N 19/164-5
(рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть доверенным лицом ___________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
кандидата либо наименование политической партии)
при проведении выборов Президента Российской Федерации.
О себе сообщаю следующие сведения:
_____________________, дата рождения _______ _________ _____ года,
(фамилия, имя, (число) (месяц) (год)
отчество)
_________________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)
______________________________, выдан ___________________________,
(серия и номер документа) (дата выдачи)
адрес места жительства ___________________________________________
(наименование субъекта Российской
_________________________________________________________________,
Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основное место работы ____________________________________________
(наименование основного места работы или
_________________________________________________________________,
службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
_________________________________________________________________.
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
или муниципальной службе)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 2 статьи 43 Федерального закона "О выборах Президента
Российской Федерации".
________________________
(подпись)
________________________
(дата)
Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.
