Заявление гражданина на получение открепительного удостоверения для голосования на выборах через своего представителя
Приложение N 4 к Методическим рекомендациям по организации голосования в местах временного пребывания избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва
В территориальную (участковую)
избирательную комиссию
от _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающего по адресу ____________________
___________________________________________
(адрес места жительства)
Заявление <*>
В связи с тем что на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва я не имею
возможности прибыть в день голосования в помещение для голосования
избирательного участка, где я включен в список избирателей, по
причине _________________________________________________________,
(указать причину)
прошу выдать моему представителю _________________________________
(фамилия, имя отчество)
открепительное удостоверение. Доверенность на получение
открепительного удостоверения прилагаю.
_____________ ____________
(дата) (подпись)
--------------------------------
<*> Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение через своего представителя.
