Доверенность на получение открепительного удостоверения для голосования на выборах
Приложение N 5 к Методическим рекомендациям по организации голосования в местах временного пребывания избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва
Доверенность <*>
на получение открепительного удостоверения
__________________________________________________________________
(полный адрес места оформления доверенности или номер
воинской части)
Дата оформления доверенности __________________________ 200_ года
(прописью число, месяц)
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу _________________________________,
уполномочиваю ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
__________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер,
__________________________________________________________________
когда и кем выдан)
получить в соответствующей территориальной (участковой)
избирательной комиссии открепительное удостоверение для
голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального
Собрания Российской Федерации пятого созыва по причине, указанной
мной в заявлении (прилагается).
Подпись ____________________
(доверитель)
Доверенность составлена и подписана в присутствии лица,
удостоверившего доверенность.
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного
лица администрации стационарного лечебного учреждения;
командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения
или заведения; уполномоченного должностного лица администрации
учреждения содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых
в совершении преступлений; уполномоченного должностного лица
администрации учреждения социальной защиты или руководителя
соответствующего органа социальной защиты населения)
Доверенность выдана сроком до ___ без права передоверия.
Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам
установлена.
М.П. Подпись __________
--------------------------------
<*> Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может быть иной.
