Выписка из реестра обязательств банка перед вкладчиками

                             ВЫПИСКА

         ИЗ РЕЕСТРА ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД ВКЛАДЧИКАМИ

Сведения о банке

Полное фирменное наименование банка ____________

Почтовый адрес _________________________________

Регистрационный номер __________________________

--------T---------------------------------T----------T-----------¬

¦Номер  ¦              Ф.И.О.             ¦Адрес ре- ¦Код вида и ¦

¦вклад- ¦                                 ¦гистрации,¦реквизиты  ¦

¦чика   ¦                                 ¦для почто-¦документа, ¦

¦по ре- ¦                                 ¦вых уве-  ¦удостове-  ¦

¦естру  ¦                                 ¦домлений, ¦ряющего    ¦

¦обяза- ¦                                 ¦телефон,  ¦личность   ¦

¦тельств¦                                 ¦электрон- ¦           ¦

¦       ¦                                 ¦ная почта ¦           ¦

+-------+---------------------------------+----------+-----------+

¦       ¦                                 ¦          ¦           ¦

L-------+---------------------------------+----------+------------

                Сведения о подлежащих страхованию

              обязательствах банка перед вкладчиком

----T-------T----------T-----------T----------T-------T----------¬

¦ N ¦Номер  ¦Дата доку-¦Порядковый ¦Номер ли- ¦Сумма в¦Сумма в   ¦

¦п/п¦доку-  ¦мента, на ¦номер фили-¦цевого    ¦валюте ¦рублях по ¦

¦   ¦мента, ¦основании ¦ала, заклю-¦счета для ¦обяза- ¦курсу Бан-¦

¦   ¦на ос- ¦которого  ¦чившего до-¦учета обя-¦тельств¦ка России ¦

¦   ¦новании¦принят    ¦говор      ¦зательств ¦       ¦          ¦

¦   ¦которо-¦вклад     ¦           ¦          ¦       ¦          ¦

¦   ¦го при-¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦

¦   ¦нят    ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦

¦   ¦вклад  ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦

+---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+

¦   ¦       ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦

+---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+

¦   ¦       ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦

+---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+

¦ИТОГО обязательств (руб.)                            ¦          ¦

L-----------------------------------------------------+-----------

       Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику

----T-------T----------T-----------T----------T-------T----------¬

¦ N ¦Номер  ¦Дата доку-¦Порядковый ¦Номер ли- ¦Сумма в¦Сумма в   ¦

¦п/п¦доку-  ¦мента, на ¦номер фили-¦цевого    ¦валюте ¦рублях по ¦

¦   ¦мента, ¦основании ¦ала, заклю-¦счета для ¦требо- ¦курсу Бан-¦

¦   ¦на ос- ¦которого  ¦чившего до-¦учета     ¦вания  ¦ка России ¦

¦   ¦новании¦возникло  ¦говор      ¦встречных ¦       ¦          ¦

¦   ¦которо-¦требование¦           ¦требований¦       ¦          ¦

¦   ¦го воз-¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦

¦   ¦никло  ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦

¦   ¦требо- ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦

¦   ¦вание  ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦

+---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+

¦   ¦       ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦

+---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+

¦   ¦       ¦          ¦           ¦          ¦       ¦          ¦

+---+-------+----------+-----------+----------+-------+----------+

¦ИТОГО встречных требований (руб.)                    ¦          ¦

L-----------------------------------------------------+-----------

    Сумма  обязательств  по вкладам  за  вычетом  суммы  встречных

требований к вкладчику (руб.) ______________

    Сумма,   подлежащая   страховому   возмещению   Агентством  по

страхованию вкладов (руб.) _________________

Руководитель банка       Агентство по страхованию вкладов <*>

___________ (_________)  ____________________________________

Главный бухгалтер банка

___________ (_________)

М.П.                     Дата составления выписки ___________  Дата подписания выписки <**> ____________

--------------------------------

<*> Агентство подписывает выписку в случае, если готовит ее самостоятельно.

<**> Указывается дата наступления страхового случая или дата, определенная Банком России (территориальным учреждением Банка России).