Сведения об операциях с использованием платежных карт и инфраструктуре, предназначенной для совершения с использованием и без использования платежных карт операций выдачи (приема) наличных денежных средств и платежей за товары (работы, услуги)
Приложение 1 к Указанию Банка России от 16 января 2004 года N 1376-У "О перечне, формах и порядке составления и представления форм отчетности кредитных организаций в Центральный банк Российской Федерации"
Банковская отчетность
---------------T-----------------------------------¬
¦Код территории¦Код кредитной организации (филиала)¦
¦ по ОКАТО +-------T--------T-------T----------+
¦ ¦по ОКПО¦основной¦регист-¦ БИК ¦
¦ ¦ ¦государ-¦рацион-¦ ¦
¦ ¦ ¦ственный¦ный но-¦ ¦
¦ ¦ ¦регист- ¦мер ¦ ¦
¦ ¦ ¦рацион- ¦(/по- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ный но- ¦рядко- ¦ ¦
¦ ¦ ¦мер ¦вый но-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦мер) ¦ ¦
+--------------+-------+--------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+-------+--------+-------+-----------
СВЕДЕНИЯ
ОБ ОПЕРАЦИЯХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАТЕЖНЫХ
КАРТ И ИНФРАСТРУКТУРЕ, ПРЕДНАЗНАЧЕННОЙ ДЛЯ СОВЕРШЕНИЯ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ И БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЛАТЕЖНЫХ КАРТ
ОПЕРАЦИЙ ВЫДАЧИ (ПРИЕМА) НАЛИЧНЫХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
И ПЛАТЕЖЕЙ ЗА ТОВАРЫ (РАБОТЫ, УСЛУГИ)
по состоянию на "__" ___________ г.
Наименование кредитной организации (ее филиала) __________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
Код формы 0409250
Квартальная
Раздел I. Сведения о платежах за товары (работы, услуги)
и получении наличных денег с использованием банковских
карт, эмитированных кредитной организацией
(ее филиалом)
----T-------T---------------T----T---------------T------------T-------------------T------------------T--------T---------¬
¦Но-¦Код ¦Наименование и ¦Ко- ¦ Количество ¦Сумма опера-¦Получение наличных ¦Платежи за товары ¦Таможен-¦ Прочие ¦
¦мер¦терри- ¦код платежной ¦ли- ¦ банковских ¦ций, совер- ¦ денег ¦ (работы, услуги) ¦ные пла-¦операции ¦
¦п/п¦тории, ¦системы с ис- ¦че- ¦ карт, шт. ¦шенных дер- +---------T---------+--------T---------+тежи ¦ ¦
¦ ¦где ¦пользованием ¦ство¦ ¦жателями ¦в Россий-¦за рубе- ¦в Рос- ¦за рубе- ¦ ¦ ¦
¦ ¦клиенту¦платежных карт ¦кли-¦ ¦банковских ¦ской Фе- ¦жом ¦сийской ¦жом ¦ ¦ ¦
¦ ¦выдана ¦ ¦ен- ¦ ¦карт, тыс. ¦дерации ¦ ¦Федера- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦банков-¦ ¦тов,¦ ¦руб. ¦ ¦ ¦ции ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ская ¦ ¦ед. +-------T-------+----T-------+---T-----+----T----+---T----+----T----+---T----+---T-----+
¦ ¦карта ¦ ¦ ¦по со- ¦с ис- ¦за ¦за ¦ко-¦сум- ¦ко- ¦сум-¦ко-¦сум-¦ко- ¦сум-¦ко-¦сум-¦ко-¦сум- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоя- ¦пользо-¦счет¦счет ¦ли-¦ма, ¦ли- ¦ма, ¦ли-¦ма, ¦ли- ¦ма, ¦ли-¦ма, ¦ли-¦ма, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нию на ¦ванием ¦их ¦пре- ¦че-¦тыс. ¦че- ¦тыс.¦че-¦тыс.¦че- ¦тыс.¦че-¦тыс.¦че-¦тыс. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦конец ¦которых¦де- ¦дос- ¦ст-¦руб. ¦ст- ¦руб.¦ст-¦руб.¦ст- ¦руб.¦ст-¦руб.¦ст-¦руб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчет- ¦в тече-¦неж-¦тав- ¦во,¦ ¦во, ¦ ¦во,¦ ¦во, ¦ ¦во,¦ ¦во,¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного ¦ние от-¦ных ¦ленно- ¦ед.¦ ¦ед. ¦ ¦ед.¦ ¦ед. ¦ ¦ед.¦ ¦ед.¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перио- ¦четного¦сред¦го им ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦да ¦периода¦ств ¦креди- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦совер- ¦ ¦та ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шались ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦опера- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦17 ¦ 18 ¦19 ¦ 20 ¦
+---+-------+---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ 1 ¦ ¦ Подраздел 1. Физические лица ¦
¦ ¦ +---------------T----T-------T-------T----T-------T---T-----T----T----T---T----T----T----T---T----T---T-----+
¦ ¦ ¦Всего по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦______________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(наименование и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ платежной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ системы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ ¦- расчетные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ расчетные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ карты с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ "овердрафтом"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ ¦- кредитные ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ ¦- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦предоплаченные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ ¦Итого по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦физическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦лицам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ ¦ Подраздел 2. Юридические лица ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------T----T-------T-------T----T-------T---T-----T----T----T---T----T----T----T---T----T---T-----+
¦ ¦ ¦Всего по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(наименование и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ код платежной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ системы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ ¦- расчетные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ расчетные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ карты с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ "овердрафтом"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ ¦- кредитные ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ ¦Итого по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦юридическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦лицам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------+---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦Итого по _____________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ территории) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ - расчетные карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ из них: расчетные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ карты с "овердрафтом"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ - кредитные карты ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ - предоплаченные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------T---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ Итого по кредитной организации (ее филиалу) ¦
+---------------------------T----T-------T-------T----T-------T---T-----T----T----T---T----T----T----T---T----T---T-----+
¦ - расчетные карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ из них: расчетные карты с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ "овердрафтом" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ - кредитные карты ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+-----+
¦ - предоплаченные карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----+-------+-------+----+-------+---+-----+----+----+---+----+----+----+---+----+---+------
Раздел II. Сведения об инфраструктуре,
предназначенной для совершения операций выдачи
(приема) наличных денежных средств и платежей
за товары (работы, услуги) с использованием
и без использования платежных карт
-----T-----T-----------------T-----------------------------------------------T-----------------------------T------------------¬
¦Но- ¦Код ¦Наименование и ¦ Количество банкоматов ¦ Количество электронных ¦ Количество ¦
¦мер ¦тер- ¦код платежной ¦ ¦ терминалов ¦ импринтеров ¦
¦п/п ¦рито-¦системы с исполь-+----T---------------T--------------------------+--------T---------T----------+-------T----------+
¦ ¦рии, ¦зованием платеж- ¦Ито-¦ с функцией ¦с функцией приема наличных¦установ-¦элек- ¦в пунктах ¦уста- ¦в пунктах ¦
¦ ¦где ¦ных карт ¦го ¦выдачи наличных¦ денег ¦ленных в¦тронных ¦выдачи на-¦новлен-¦выдачи на-¦
¦ ¦уста-¦ ¦ ¦ денег ¦ ¦органи- ¦термина- ¦личных ¦ных в ¦личных ¦
¦ ¦нов- ¦ ¦ +----T----------+----T---------------------+зациях ¦лов уда- ¦ ¦органи-¦ ¦
¦ ¦лено ¦ ¦ ¦все-¦ из них ¦все-¦ из них ¦торговли¦ленного ¦ ¦зациях ¦ ¦
¦ ¦уст- ¦ ¦ ¦го +----------+го +-----------T---------+(услуг) ¦доступа ¦ ¦торгов-¦ ¦
¦ ¦рой- ¦ ¦ ¦ ¦с функцией¦ ¦без ¦с исполь-¦ ¦ ¦ ¦ли (ус-¦ ¦
¦ ¦ство ¦ ¦ ¦ ¦оплаты ¦ ¦использова-¦зованием ¦ ¦ ¦ ¦луг) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦товаров и ¦ ¦ния пла- ¦платежных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуг ¦ ¦тежных ¦карт (их ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦карт (их ¦реквизи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реквизитов)¦тов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----------------+----+----+----------+----+-----------+---------+--------+---------+----------+-------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+----+-----+-----------------+----+----+----------+----+-----------+---------+--------+---------+----------+-------+----------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------------+----+----+----------+----+-----------+---------+--------+---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+-----------------+----+----+----------+----+-----------+---------+--------+---------+----------+-------+----------+
¦ ¦Итого по ______________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ территории) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----T-----------------+----+----+----------+----+-----------+---------+--------+---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+-----------------+----+----+----------+----+-----------+---------+--------+---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----------------+----+----+----------+----+-----------+---------+--------+---------+----------+-------+----------+
¦ Итого по кредитной организации (ее филиалу) ¦
+----T-----------------------T----T----T----------T----T-----------T---------T--------T---------T----------T-------T----------+
¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----------------------+----+----+----------+----+-----------+---------+--------+---------+----------+-------+-----------
Раздел III. Сведения об операциях, совершенных
с использованием платежных карт через
устройства, их принимающие
----T------T-----------T--------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Но-¦Код ¦Наименова- ¦ Количество и сумма ¦
¦мер¦тер- ¦ние и код +---------------------------------------------------------------T----------------------------------------+
¦п/п¦рито- ¦платежной ¦ платежей за товары (работы, услуги) ¦ операций по получению наличных денег ¦
¦ ¦рии, ¦системы с +---------T-----------------------------------------------------+-------------T------------T-------------+
¦ ¦где ¦использова-¦ всего ¦ из них ¦ посредством ¦ всего ¦ из них ¦
¦ ¦со- ¦нием пла- ¦ +------------T-----------T-------------T--------------+ банкоматов ¦ +-------------+
¦ ¦вер- ¦тежных карт¦ ¦через элек- ¦через им- ¦ посредством ¦ прочие ¦ ¦ ¦в иностранной¦
¦ ¦шены ¦ ¦ ¦тронные тер-¦принтеры ¦ банкоматов ¦ ¦ ¦ ¦ валюте ¦
¦ ¦опе- ¦ ¦ ¦миналы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рации ¦ +----T----+-------T----+------T----+------T------+------T-------+------T------+------T-----+------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ко- ¦сум-¦коли- ¦сум-¦коли- ¦сум-¦коли- ¦сумма,¦коли- ¦сумма, ¦коли- ¦сумма,¦коли- ¦сум- ¦коли- ¦сумма,¦
¦ ¦ ¦ ¦ли- ¦ма, ¦чест- ¦ма, ¦чест- ¦ма, ¦чест- ¦ тыс. ¦чест- ¦ тыс. ¦чест- ¦ тыс. ¦чест- ¦ма, ¦чест- ¦ тыс. ¦
¦ ¦ ¦ ¦че- ¦тыс.¦во, ¦тыс.¦во, ¦тыс.¦во, ¦ руб. ¦во, ¦ руб. ¦во, ¦ руб. ¦во, ¦тыс. ¦во, ¦ руб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ст- ¦руб.¦ед. ¦руб.¦ед. ¦руб.¦ед. ¦ ¦ед. ¦ ¦ед. ¦ ¦ед. ¦руб. ¦ед. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦во, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ед. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+------+------+------+-----+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+---+------+-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+------+------+------+-----+------+------+
¦ 1 ¦ ¦ Подраздел 1. Операции, совершенные через устройства, расположенные на территории Российской Федерации, с ¦
¦ ¦ ¦ использованием платежных карт, эмитированных данной кредитной организацией и (или) ее филиалами ¦
¦ ¦ +-----------T----T----T-------T----T------T----T------T------T------T-------T------T------T------T-----T------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+------+------+------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+------+------+------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦Итого по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦подразделу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+------+------+------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ Подраздел 2. Операции, совершенные через устройства, расположенные на территории Российской Федерации, с ¦
¦ ¦ ¦ использованием платежных карт, эмитированных в Российской Федерации другими кредитными организациями (их филиалами)¦
¦ ¦ +-----------T----T----T-------T----T------T----T------T------T------T-------T------T------T------T-----T------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+------+------+------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+------+------+------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦Итого по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦подразделу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+------+------+------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ Подраздел 3. Операции, совершенные через устройства, расположенные на территории Российской Федерации, с ¦
¦ ¦ ¦ использованием платежных карт, эмитированных за пределами территории Российской Федерации ¦
¦ ¦ +-----------T----T----T-------T----T------T----T------T------T------T-------T-----T-------T------T-----T------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+-----+-------+------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+-----+-------+------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦Итого по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦подразделу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+-----+-------+------+-----+------+------+
¦ ¦Итого по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦__________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ территории) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------T-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+-----+-------+------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+-----+-------+------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+-----+-------+------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ Подраздел 4. Операции, совершенные через устройства кредитной организации, расположенные за пределами территории ¦
¦ ¦ ¦ Российской Федерации ¦
+---+------+-----------T----T----T-------T----T------T----T------T------T------T-------T-----T-------T------T-----T------T------+
¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+-----+-------+------+-----+------+------+
¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+-----+-------+------+-----+------+------+
¦ ¦ X ¦Итого по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦подразделу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+-----+-------+------+-----+------+------+
¦ Итого по кредитной организации (ее филиалу) ¦
+---T------T-----------T----T----T-------T----T------T----T------T------T------T-------T-----T-------T------T-----T------T------+
¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+-----------+----+----+-------+----+------+----+------+------+------+-------+-----+-------+------+-----+------+-------
Руководитель (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О.)
Телефон:
"__" ____________ г.
