Сведения для оценки финансового положения физического лица
Приложение к Положению Банка России от 19 июня 2009 года N 338-П "О порядке и критериях оценки финансового положения физических лиц - учредителей (участников) кредитной организации"
В ________________________________________________________
наименование территориального учреждения Банка России
Сведения
для оценки финансового положения физического лица
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица - полностью)
___________________________________________________________________________
полное фирменное наименование (предполагаемое для создаваемой путем
учреждения) кредитной организации, акции (доли) которой приобретаются
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер (для действующей
кредитной организации)
Стоимость приобретаемых акций (долей) кредитной организации (тыс. руб.)
___________________________________________________________________________
Стоимость приобретаемых акций (долей) кредитной организации с учетом
ранее приобретенных акций (долей) (тыс. руб.) (в том числе номинальная
стоимость акций (долей) ___________________________________________________
Доля в уставном капитале кредитной организации после указанного
приобретения акций (долей) с учетом ранее приобретенных акций (долей), (%)
___________________________________________________________________________
Раздел I. Личная информация
место жительства: _____________________________________________________
почтовый индекс, полный адрес
документ, удостоверяющий личность _____________________________________
вид документа
реквизиты документа ___________________________________________________
кем и когда выдан документ ____________________________________________
дата рождения ____________ место рождения _____________________________
документ, подтверждающий государственную регистрацию физического лица в
качестве индивидуального предпринимателя, с указанием номера, даты и
органа, выдавшего документ ________________________________________________
лицензии (патенты), иные документы физического лица, осуществляющего
частную практику, с указанием номера, даты и органа, их выдавшего _________
банковские счета, используемые для осуществления предпринимательской
деятельности (с указанием номеров банковских счетов и наименований
кредитных организаций) ____________________________________________________
ИНН (в случае отсутствия сведений о доходах, полученных от
предпринимательской деятельности, при наличии ИНН) ________________________
гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица
гражданства указывается: "лицо без гражданства") __________________________
номер телефона (факса), по которому со мною можно связаться в рабочее
время _____________________________________________________________________
Раздел II. Сведения об участии (намерении участия) либо о полученных
отказах в приобретении акций (долей) кредитных организаций
Подраздел А. Сведения о рассмотрении в настоящее время документов на
согласование приобретения мною акций (долей) других кредитных организаций,
а также о проведении проверки правомерности участия и оплаты мною акций
(долей) других кредитных организаций <1>
-------------T-------------T---------------T-----------T------------------¬
¦Наименование¦ Дата подачи ¦ Стоимость ¦ Процент ¦ Наименование ¦
¦ кредитной ¦ документов ¦ приобретаемой ¦ участия ¦ территориального ¦
¦организации ¦ (дата ¦ доли в ¦в уставном ¦ учреждения Банка ¦
¦ ¦ оплаты доли ¦ уставном ¦ капитале ¦ России, ¦
¦ ¦ в уставном ¦ капитале ¦ кредитной ¦ рассматривающего ¦
¦ ¦ капитале) ¦ (тыс. руб.) ¦организации¦ документы ¦
+------------+-------------+---------------+-----------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------+-------------+---------------+-----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+-------------+---------------+-----------+-------------------
Подраздел Б. Сведения о полученных отказах в приобретении акций (долей)
кредитных организаций за период, за который представляются Сведения
-------------T----------T-------------T---------------T------T---------T----------------¬
¦Наименование¦ Дата ¦ Стоимость ¦ Процент ¦ Дата ¦Основание¦ Наименование ¦
¦ кредитной ¦ подачи ¦приобретаемой¦предполагаемого¦отказа¦ отказа ¦территориального¦
¦организации ¦документов¦ доли ¦ участия в ¦ ¦ ¦учреждения Банка¦
¦ ¦ ¦ (тыс. руб.) ¦ уставном ¦ ¦ ¦ России, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ капитале ¦ ¦ ¦ установившего ¦
¦ ¦ ¦ ¦ кредитной ¦ ¦ ¦ основания для ¦
¦ ¦ ¦ ¦ организации ¦ ¦ ¦ отказа ¦
+------------+----------+-------------+---------------+------+---------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+------------+----------+-------------+---------------+------+---------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+----------+-------------+---------------+------+---------+-----------------
Раздел III. Сведения для определения достаточности собственных средств
физического лица, подтвержденные источниками их происхождения, за период с
"__" _______ года по "__" ________ года
----T-------------------------------------T-------------------------------¬
¦ N ¦ Виды доходов, расходов ¦Величина доходов (расходов) <2>¦
¦п/п¦ и обязательств ¦и обязательств <3> (тыс. руб.) ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦ 1 ¦ Глава А. Сведения о доходах ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦ 2 ¦Доход по основному месту работы¦ ¦
¦ ¦(включая доход по совместительству) ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦ 3 ¦Доход от предпринимательской¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦ 4 ¦Доход от вкладов (депозитов),¦ ¦
¦ ¦открытых на имя физического лица в¦ ¦
¦ ¦банках ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦ 5 ¦Доход от ценных бумаг и долей участия¦ ¦
¦ ¦в коммерческих организациях ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦ 6 ¦Иные доходы (указать вид дохода): ¦ ¦
¦ ¦а) ¦ ¦
¦ ¦б) ¦ ¦
¦ ¦в) ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦ 7 ¦ИТОГО по главе А: ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦ 8 ¦ Глава Б. Сведения о расходах ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦ 9 ¦Суммы уплаченных налогов в¦ ¦
¦ ¦соответствии с законодательством¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦10 ¦Суммы уплаченных налогов в¦ ¦
¦ ¦соответствии с законодательством¦ ¦
¦ ¦иностранных государств ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦11 ¦Суммы, подлежащие взысканию на¦ ¦
¦ ¦основании исполнительных документов ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦12 ¦Величина вложений физического лица в¦ ¦
¦ ¦акции (доли) юридических лиц, которые¦ ¦
¦ ¦находятся в процессе ликвидации, под¦ ¦
¦ ¦внешним управлением либо признаны¦ ¦
¦ ¦несостоятельными (банкротами) в¦ ¦
¦ ¦установленном законодательством¦ ¦
¦ ¦порядке ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦13 ¦а) Величина вложений в акции (доли)¦ ¦
¦ ¦юридического лица, принадлежащего к¦ ¦
¦ ¦той группе лиц, к которой принадлежит¦ ¦
¦ ¦физическое лицо <4>; ¦ ¦
¦ ¦б) Величина вложений физического лица¦ ¦
¦ ¦в акции (доли) кредитной организации,¦ ¦
¦ ¦для приобретения акций (долей)¦ ¦
¦ ¦которой проводится оценка финансового¦ ¦
¦ ¦положения, а также других кредитных¦ ¦
¦ ¦организаций ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦14 ¦Сумма собственных средств физического¦ ¦
¦ ¦лица, указанная в выданном Банком¦ ¦
¦ ¦России, но не реализованном на дату¦ ¦
¦ ¦оплаты акций (долей) кредитной¦ ¦
¦ ¦организации или на дату направления¦ ¦
¦ ¦документов в территориальное¦ ¦
¦ ¦учреждение Банка России (Департамент¦ ¦
¦ ¦лицензирования деятельности и¦ ¦
¦ ¦финансового оздоровления кредитных¦ ¦
¦ ¦организаций Банка России),¦ ¦
¦ ¦предварительном согласии Банка России¦ ¦
¦ ¦на приобретение акций (долей) других¦ ¦
¦ ¦кредитных организаций ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦15 ¦Иные фактически произведенные расходы¦ ¦
¦ ¦<5> ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦16 ¦ИТОГО по главе Б: ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦17 ¦Величина превышения доходов над¦ ¦
¦ ¦расходами (строка 7 минус строка 16) ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦18 ¦Глава В. Сведения об обязательствах¦ ¦
¦ ¦<6> ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦19 ¦Кредитор (должник) <7> (с указанием¦ ¦
¦ ¦срока обязательства): ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦20 ¦ИТОГО по главе В: ¦ ¦
L---+-------------------------------------+--------------------------------
Раздел IV. Сведения об имуществе
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности
(в том числе на праве общей (долевой, совместной) собственности), на дату
представления Сведений:
Подраздел А. Недвижимое имущество
----T------------T------------T-------------T----------T-------T---------------¬
¦ N ¦ Вид и ¦ Основание ¦ Форма ¦ Место ¦Площадь¦ Стоимость ¦
¦п/п¦наименование¦приобретения¦собственности¦нахождения¦(кв. м)¦ (тыс. руб.) ¦
¦ ¦ имущества ¦ <9> ¦ <10> ¦ (адрес) ¦ ¦ (по цене ¦
¦ ¦ <8> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ приобретения, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по данным ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ технической ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инвентаризации,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рыночная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоимость) <11>¦
+---+------------+------------+-------------+----------+-------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------------+------------+-------------+----------+-------+---------------+
¦ 1 ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+------------+-------------+----------+-------+----------------
Подраздел Б. Транспортные средства
------T-------------T-------------T--------------T------------T-------------¬
¦ N ¦ Вид и марка ¦ Основание ¦ Форма ¦ Место ¦ Стоимость ¦
¦ п/п ¦транспортного¦приобретения ¦собственности ¦регистрации ¦ (тыс. руб.) ¦
¦ ¦средства <12>¦ <13> ¦ <14> ¦ ¦ (по цене ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рыночная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стоимость) ¦
+-----+-------------+-------------+--------------+------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----+-------------+-------------+--------------+------------+-------------+
¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-------------+-------------+--------------+------------+--------------
Подраздел В. Денежные средства в кредитных организациях
----T------------------------T---------T----------T-----------T-----------¬
¦ N ¦ Полное фирменное ¦ Вид и ¦ Дата ¦Номер счета¦Остаток на ¦
¦п/п¦ наименование и ¦ валюта ¦ открытия ¦ ¦счете <15> ¦
¦ ¦местонахождение (адрес) ¦ счета ¦ счета ¦ ¦(тыс. руб.)¦
¦ ¦ кредитной организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+---------+----------+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+------------------------+---------+----------+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+---------+----------+-----------+-----------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------------+---------+----------+-----------+------------
Подраздел Г. Ценные бумаги
1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
----T--------------------T----------------T------------T-------T----------¬
¦ N ¦ Полное фирменное ¦Местонахождение ¦ Уставный ¦ Доля ¦Основание ¦
¦п/п¦ наименование и ¦ (адрес) ¦(складочный)¦участия¦ участия ¦
¦ ¦ организационно- ¦ организации ¦капитал <17>¦ <18> ¦ <19> ¦
¦ ¦ правовая форма ¦ ¦(тыс. руб.) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ организации <16> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+----------------+------------+-------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+--------------------+----------------+------------+-------+----------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+----------------+------------+-------+----------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------+----------------+------------+-------+-----------
2. Иные ценные бумаги
------T------------T------------T----------------T-----------T------------¬
¦ N ¦ Вид ценной ¦ Эмитент, ¦ Номинальная ¦ Общее ¦ Общая ¦
¦ п/п ¦бумаги <20> ¦выпустивший ¦ стоимость ¦количество ¦ стоимость ¦
¦ ¦ ¦ ценную ¦ ценной бумаги ¦ ¦ <21> ¦
¦ ¦ ¦ бумагу ¦ (тыс. руб.) ¦ ¦(тыс. руб.) ¦
+-----+------------+------------+----------------+-----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----+------------+------------+----------------+-----------+------------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------+------------+----------------+-----------+------------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------------+------------+----------------+-----------+-------------
ИТОГО по подразделу Г "Ценные бумаги" суммарная стоимость ценных бумаг,
включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.) ______________
ИТОГО по разделу IV "Сведения об имуществе" (тыс. руб.) _______________
Раздел V. Свидетельство о достоверности информации
Я, _______________ (Ф.И.О. полностью, подпись <22>), с проверкой Банком
России (адрес Банка России: г. Москва, ул. Неглинная, 12, 107016)
достоверности настоящих Сведений и прилагаемых к ним документов, а также
содержащихся в Сведениях и документах персональных данных согласен
(согласна) <23>.
Я, ________________ (Ф.И.О. полностью), обязуюсь представить по запросу
территориального учреждения Банка России (Департамента лицензирования
деятельности и финансового оздоровления кредитных организаций Банка России)
данные, поясняющие информацию, указанную в Сведениях, или иную
дополнительную информацию, необходимую для оценки финансового положения.
Я, ______ (Ф.И.О. полностью), свидетельствую, что на дату представления
Сведений в отношении меня:
а) не имеется вступивших в силу судебных решений, установивших факты
совершения мною неправомерных действий при банкротстве, преднамеренного и
(или) фиктивного банкротства,
б) судом не была установлена моя вина в причинении убытков какой-либо
кредитной организации при исполнении мною обязанностей члена совета
директоров (наблюдательного совета) кредитной организации, единоличного
исполнительного органа, его заместителя и (или) члена коллегиального
исполнительного органа,
в) перечисленные мною в разделах I, IV настоящих Сведений банковские
счета не находятся под арестом.
Я, _________ (Ф.И.О. полностью), подтверждаю, что на дату представления
Сведений право распоряжения доходами (имуществом), заявленными мною в
Сведениях, не ограничено (не обременено).
Достоверность, и в случаях, предусмотренных настоящим Положением,
полноту информации, указанной в настоящих Сведениях, подтверждаю.
"__" ___________ 200_ года ________________________________________
подпись лица, представившего Сведения
Приложения (опись приложенных документов с указанием количества
листов):
"__" ___________ 200_ года ________________________________________
подпись лица, принявшего Сведения
--------------------------------
<1> При положительном ответе соответствующая сумма при расчете исключается из величины доходов физического лица, приобретающего акции (доли) той кредитной организации, документы по которой были поданы позже.
<2> Для доходов (расходов), полученных (осуществленных) в иностранной валюте, величина доходов (расходов) учитывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений (на дату расходования средств) соответственно.
<3> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов); для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.
<4> Указываются вложения физического лица в акции (доли) юридического лица, принадлежащего к той группе лиц, к которой принадлежит физическое лицо, включая кредитную организацию, для приобретения акций (долей) которой проводится оценка финансового положения, если физическое лицо и кредитная организация принадлежат к одной группе лиц.
<5> Заполняется в случае представления налоговой декларации по налогу на доходы физических лиц, указывается сумма фактически произведенных расходов на основании данных налоговой декларации (налоговых деклараций) без учета сумм уплаченных налогов.
<6> Указываются все имеющиеся на дату представления Сведений текущие (срочные, просроченные) обязательства финансового характера на сумму, превышающую 500-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на дату представления Сведений; при отсутствии на дату представления Сведений срочных обязательств на сумму свыше 500-кратного размера минимальной оплаты труда физическое лицо делает соответствующую запись. В случае если в состав доходов физического лица включены доходы его супруга от трудовой или предпринимательской деятельности и (или) имущество, правоустанавливающие документы на которое оформлены на его супруга, учитываются текущие (срочные, просроченные) обязательства этого супруга.
<7> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор, его фамилия, имя и отчество (полностью) (наименование юридического лица), адрес места жительства (юридический адрес) соответственно.
<8> Указывается вид имущества (земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное недвижимое имущество), а также реквизиты (дата, номер) документов, подтверждающих права собственности физического лица на данное имущество.
<9> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или правоустанавливающего документа.
<10> Указывается форма собственности, при совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. полностью), в собственности которых находится имущество, при долевой собственности указывается доля физического лица.
<11> Указывается стоимость, подтвержденная соответствующим документом.
<12> Указываются вид и марка транспортного средства (автомобили легковые, грузовые, автоприцепы, мототранспортные средства, сельхозтехника, водный, воздушный транспорт, иные транспортные средства).
<13> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или правоустанавливающего документа.
<14> Указывается форма собственности, при совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. полностью), в собственности которых находится имущество, при долевой собственности указывается доля физического лица.
<15> Указывается на дату представления Сведений; для счетов в иностранной валюте - в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.
<16> Указывается полное фирменное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, общество с дополнительной ответственностью и другие).
<17> Указывается зарегистрированный уставный (складочный) капитал согласно учредительным документам организации по состоянию на дату представления Сведений: уставный (складочный) капитал в иностранной валюте - в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.
<18> Выражается в абсолютной величине и в процентах от уставного (складочного) капитала; для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость одной акции и количество акций.
<19> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или иного акта. Если ценные бумаги допущены к обращению на организованном рынке (через организатора торговли на рынке ценных бумаг), вместо реквизитов договоров могут быть представлены сведения о рыночной (биржевой) стоимости ценной бумаги, а величина имущества в этом случае может рассчитываться с учетом рыночной (биржевой) стоимости ценной бумаги на основании представленных физическим лицом документов, подтверждающих эту стоимость.
<20> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в пункте 1 подраздела "Г" раздела IV настоящего приложения.
<21> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (при невозможности определения - исходя из рыночной (биржевой) стоимости, если ценные бумаги допущены к обращению на организованном рынке (через организатора торговли на рынке ценных бумаг), или из номинальной стоимости); для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.
<22> Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в Сведениях и прилагаемых к ним документах, подписывается физическим лицом лично.
<23> В случае представления физическим лицом документов, подтверждающих происхождение доходов (имущества) у его супруга или дарителя, наряду с физическим лицом, согласие на обработку содержащихся в Сведениях и документах персональных данных представляется супругом или дарителем.
