Акт о гашении (уничтожении) денежных знаков иностранных государств (группы иностранных государств) с радиоактивным загрязнением

                                                        Экз. N ___

                              УТВЕРЖДАЮ

                              Руководитель кредитной организации

                              Личная подпись     Инициалы, фамилия

                              Дата

                              АКТ N

       о гашении (уничтожении) денежных знаков иностранных

            государств (группы иностранных государств)

                   с радиоактивным загрязнением

"__" __________ 200_ года

    Настоящий акт составлен комиссией в составе: _________________

__________________________________________________________________

  (фамилия и инициалы, должность и место работы членов комиссии)

о том, что в соответствии с распоряжением ________________________

                                          (должность руководителя

                                                и именование

                                           кредитной организации)

от "__" ____ 20__ года N __ было произведено гашение (уничтожение)

                                             (нужное подчеркнуть)

денежных знаков (банкнот) иностранных государств  с  радиоактивным

загрязнением на сумму ___________________________________________,

                           (сумма и наименование иностранной

                                    валюты прописью)

в том числе:

------------T------------T-------T-----------T-------------------¬

¦  Номинал  ¦Наименование¦Кол-во ¦  Сумма в  ¦      Уровень      ¦

¦  банкнот  ¦иностранной ¦ (шт.) ¦иностранной¦  радиоактивного   ¦

¦иностранной¦   валюты   ¦       ¦  валюте   ¦    загрязнения    ¦

¦  валюты   ¦            ¦       ¦           ¦  (мощность дозы   ¦

¦           ¦            ¦       ¦           ¦ гамма-излучения и ¦

¦           ¦            ¦       ¦           ¦ плотность потока  ¦

¦           ¦            ¦       ¦           ¦   бета-частиц),   ¦

¦           ¦            ¦       ¦           ¦ мкЗв/ч (мкР/ч) и  ¦

¦           ¦            ¦       ¦           ¦  част./см2мин.    ¦

+-----------+------------+-------+-----------+-------------------+

¦           ¦            ¦       ¦           ¦                   ¦

L-----------+------------+-------+-----------+--------------------

Председатель комиссии        Личная подпись      Инициалы, фамилия

Члены комиссии               Личная подпись      Инициалы, фамилия

                             Личная подпись      Инициалы, фамилия

ПРОВЕРЕНО

Главный бухгалтер

кредитной организации        Личная подпись      Инициалы, фамилия