Заявление на осуществление перевода ценных бумаг
(направляется банком на бумажном носителе либо
в электронном виде в соответствии с договором обмена,
заключенным между банком и Банком России)
----------------------------------------------------------------
(на бланке банка)
В Уполномоченное учреждение/подразделение
Банка России
ЗАЯВЛЕНИЕ
N _____________ от "__" __________ ____ г.
Просим осуществить перевод следующих ценных бумаг, находящихся
в разделе __________________________ N ___________________________
(вписать название раздела) (вписать N раздела)
счета депо Банка ____________________ N ____________ в Депозитарии
(название Банка)
__________________________ в раздел ______________________________
(наименование Депозитария) (вписать название раздела)
N ___________________ счета депо Банка:
(вписать N раздела)
------T-------------------------------T--------------------------¬
¦ N ¦Государственный регистрационный¦ Количество ценных бумаг ¦
¦ п/п ¦номер (идентификационный номер)¦ конкретного выпуска ¦
¦ ¦ выпуска ценных бумаг ¦ (в штуках) ¦
+-----+-------------------------------+--------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-----+-------------------------------+--------------------------+
¦ 1. ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------+--------------------------+
¦ 2. ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------+--------------------------+
¦ 3. ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------+--------------------------+
¦ ИТОГО: ¦ ¦
L-------------------------------------+---------------------------
Подпись уполномоченного
должностного лица Банка (подпись) Ф.И.О.
М.П.